BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang : Bougenvil (Ruang Saraf)

NO. RM : 00.47.54.92
Tanggal Pengkajian : 19 September 2016
Pukul : 13:00 WIB

A. Data Umum
Identitas Klien
Nama : An “A”
Usia : 15 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Suku : Sunda
Tanggl Masuk RS : 18 September 2016

Sumber Informasi
Nama : Ny “H”
Umur : 32 tahun
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Antara Gg. Antara No. 5 Bandar Lampung

Diagnosa Medis : CKR (Cidera Kepala Ringan)

B. Riwayat Kesehatan
Klien datang ke RSUD Abdul Moeloek pada tanggal 18 September 2016
pukul 16:00 WIB diantar dengan keluarganya, klien merupakan pasien
kecelakaan bermotor tunggal. Pasien datang dengan keluhan luka diarea
wajah dan ada luka sobek diarea pelipis mata P = 4 cm dan memar bagian
lutut kanan dan kiri.
Saat kejadian klien mual (-), muntah (-), pingsan ± 15 menit, dan
didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg, N :
72 x/m, RR : 22 x/m, S : 36,3 O C dengan nilai GCS = 15 (E = 4; M = 6; E
= 5), kesadaran Compos Metis (CM).
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Nyeri di kepala
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 September 2016 pukul 13:00
WIB, klien tampak berbaring ditempat tidur. klien mengatakan nyeri
kepala dibagian belakang, nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat klien
banyak bergerak, nyeri hilang saat klien tidur dan klien susah tidur malam
karena sering nyeri.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital didapatkan : TD
: 100/80 mmHg, N : 72 x/m, RR : 22 x/m, S : 36,3 O C dengan nilai GCS =
15 (E = 4; M = 6; E = 5), kesadaran Compos Metis (CM), terdapat luka
diarea wajah dan terdapat luka jahitan dipelipis mata P = 4 cm, L = 1 cm,
skala nyeri 6  (wong beker).

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan, klien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, klien baru pertama kali
dirawat di RS.

Genogram
Ket :

X : Meninggal

O : Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Hubungan suami
istri

E. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit :
Keluarga mengatakan klien makan nasi 3 kali dalam sehari, dengan
lauk pauk sayur porsi normal dan nafsu makan baik.
Saat sakit :
Keluarga mengatakan klien tetap makan 3 kali dalam sehari, tapi
dalam satu porsi Cuma habis stengah dari porsi yang diberikan.
 Kemampuan mengunyah baik, tidak terpasang NGT, diit susu, npsu
makan (+), kemampuan menelan (+), mengunyah (+).

b. Pola Hyegene
Sebelum Sakit :
Keluarga mengatakan klien dapat melakukan perawatan diri seperti
mandi, beraktivitas, jalan-jalan, dan merawat diri secara mandiri.
Saat sakit :
Keluarga mengatakan selama perawatan di Rumah Sakit, klien tidak
bisa melakukan aktivitas, klien hanya di lab pagi dan sore sama
ibunya, klien tidak pernah gosok gigi, karena area mulut ada luka, dan
cuma kumur-kumur pakai air hangat.

c. Pola Istirahat Dan Tidur

Sebelum Sakit :
Klien mengatakan klien dapat istirahat dan tidur 7-9 jam sehari dan
tidak memiliki gangguan tidur.
Saat sakit :
Klien mengatakan hanya tidur siang 2-3 jam dan malam hari hanya 3-4
jam, kebiasaan kebangun karena nyeri pada area luka.

d. Pola Kebiasaan Yang mempengaruhi Kesehatan

Keluarga klien mengatakan klien seorang perokok, dalam sehari klien
bisa menghabiskan 1 bungkus. Keluarga klien mengatakan klien tidak
minum-minuman berakohol dan juga tidak menggunakan obat-obat
seperti narkoba.

e. Pola Cairan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien minum 6-7 gelas dalam sehari.
Saat sakit :
Keluarga klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas sehari (1000 cc),
asupan cairan klien juga melalui infus RL 20 tetes/menit (480 cc).

Perhitungan balance cairan :

IWL = (15 x BB) = 24 jam Dalam 24 jam = 900 x 24
= (15 x 60) = 24 jam = 21.600/24 jam
= 900 cc/jam
 Intake = cairan oral + cairan infus
= 1500 + 1.500
= 3000 cc/hari

Output = BAK + IWL

= 1500 + 900
= 2.400 cc/hari
Balance cairan = intake - output
= 3000 - 2400
= 600 cc/hari

F. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Konsep diri
Body image : klien tampak cemas dengan keadaannya, klien
tampak lemah.
Self ideal : klien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.
Self sistem : keluarga mengatakan klien di perlakukan dan
dilayani cukup baik oleh dokter dan perawat
Self identity : klien seorang laki-laki, berumur 15 tahun, klien
adalah seorang anak.
Support sistem : keluarga memberi dukungan kepada klien untuk
kesembuhannya.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga : keluarga tampak cemas
dengan kondisi klien.

b. Komunikasi
Klien berbicara (berkomunikasi) dengan baik, tidak ada masalah dalam
berkomunikasi.

G. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : terdapat luka di wwajah dan luka jahitan
Kesadaran klien : Compos metis (E = 4; M = 6; V = 5)
Pemeriksaan TTV : TD : 100/80 mmHg, N : 72 x/m, RR : 22 x/m, S :
36,3 O C, BB : 60 Kg, TB : 168 cm

b. Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Penglihatan
Mata klien simetris, pergerakan bola mata baik, konjungtiva
unemis, sklera unikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik.
 Pupil : 3/3 mm Gerakan bola mata
Diameter : 2mm/2mm Medial : +/+
Bentuk : bulat Lateral : +/+
Isokor/unisokor : isokor Superior : +/+
Posisi : central Anterior : +/+
Reflek cahaya : +/+

2. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan, tidak serumen, klien
mampu mendengar dengan baik dan jelas, serta klien tidk
menggunakan alat bantu pendengaran.

3. Sistem Wicara
Klien dalam berkomunikasi baik, komunikasi nyambung.

4. Sistem Pernafasan
Inspeksi : pergerakan kanan kiri sama, tidak ada lesi
Palpasi : gerakan dada sama saat inspirasi dan ekspirasi.
Auskultasi : suara ronchi (-), wheezing (-).

5. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : sianosia (-), edema/ distensi vena jugularis (-)
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, N = 78 x/m
Perkusi : redup, batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung normal (lup dup), murmur (-),
gallop (-)

6. Sistem Pencernaan
Inspeksi : perut datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+) 25 x/m
Palpasi : masa teraba (-) , hepar dan lien tidak teraba
membesar.
Perkusi : timpani

7. Sistem Imonologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

8. Sistem Endokrin dan Perkemihan

Tidak terdapat peningkatan kadar gula darah.
 9. Sistem Integumen
Terdapat luka diarea wajah, dan jahitan dipelipis mata P = 4 cm, L
= 1 cm, warna kulit kemerahan diarea luka, turgor kulit hangat, ada
oedem diarea kaki kanan kiri.

10. Sistem Urogenital

Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terdapat kelainan
pada urin, nyeri tekan (-).

11. Sistem Muskoloskletal

Klien tampak tampak aktif menggerakan tangan dan kaki walaupun
nyeri.
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.
Inferioir : oedem (+/+), sianosis (-/-), turgor kulit baik.
5/5
5/5

H. Status Neurologis
a.) Saraf Kranialis
i) Nerves Olfactorius (N.I)
Cara : Pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang
dirasakan (kopi, teh).
Hasil : klien dapat merespon bau kopi dan teh.

ii) Nerves Opticus (N.II)

Cara : dengan snelend, dan pemeriksa lapang pandang dan
membaca objek 30 cm
Hasil : klien mampu menyebutkan angka maupun tulisan.
Pemeriksaan lapang pandang : perawat menginstruksikan klien
untuk duduk/berdiri dan klien menutup mata dan pemeriksaan
mata menutup pada sisi yang berlawanan dengan klien dan
gerakan objek kearah dalam kesamping.
Hasil : lapang pandang pada mata kanan kri baik.

iii) N. Occulomotoris, N. Trochlearis, N. Abdusen (N. III, N. IV,

N. VI)
N.III; Cara : tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva,
refleks pupil dan inspeksi kelopak mata.
N.IV;Cara : sama seperti N.III
N.VI;Cara : sama seperti N.III
 Hasil : gerakan mata klien kanan kiri baik, bisa mengikuti
gerakan jari tngan klien.
Perawat memberikan instruksi untuk tutup buka mata lau
perawat memberi rangsangan cahaya dengan senter (penlight)
pada kedua mata secara bergantian.
Pupil : 3/3 mm Gerakan bola mata
Diameter : 2mm/2mm Medial : +/+
Bentuk : bulat Lateral : +/+
Isokor/unisokor : isokor Superior : +/+
Posisi : central Anterior : +/+
Reflek cahaya : +/+

Iv ) Nerves Trigeminus (N. V)

Fungsi motorik
Perawat menginstruksikan klien untuk menekan gerakan
gigi/otot-otot wajah.
Hasil : klien mampu menekan gerakan gigi/otot-otot wajah.
Fungsi Sensori
Suhu : perawat menginstruksikan klien untuk merasakan
sentuhan tabung yang berisi air hangat dan dingin dan klien
memejamkan matanya tersebut dan ditempelkan didahi dan
dipipi.
Hasil : klien dapat merasakan dingin dan hangat (+)
Nyeri : perawat menginstruksikan klien untuk merasakan antara
benda tajam dan tumpul klien memenjamkan mata dan pensil
tersebut ditempelkan didahi dan pipi.
Hasil : klien dapat merasakan benda tajam dan tumpul (+).

iv) Nerves Fascialis (N. VII)

Fungsi Sensori
Perawat menginstruksikan klien untuk menutp mata, kemudian
menyuruh klien klien merasakan asi, manis, pahit.
Hasil : klien dapat merasakan berbagai macam rasa (+).
Funsi Motorik
Perawat menginstruksikan klien untuk mengangkat kedua alis
bersamaan dan mengembangkan pipi.
Hasil : klien mampu melakukan apa yang diinstruksikan perawat
 v) Nerves Vestibulokuklaris (N. VIII)
Perawat menginstruksikan klien untukv fokus, mendengarkan
lalu perawat mendengarkan jam tangan di telinga kiri dan
kanan serta gesekan rambut.
Perawat menginstruksikan klien untuk fokus pendengaran,
lalu perawat mendekatkan gaepu tala ditelinga kiri dan
kanan, fungsi keseimbangan berdiri.
Hasil : (+)

vi) Nerves Glossopharingeus dan N. Vagus (N. IX dan N. X)

Perawat menginstruksikan klien untuk membuka mulut dan
mengatakan aa...aaa....aaa.
Hasil : klien mampu menginstruksikan yang perawat ajarkan
(+)
Perawat memberi minum dan perawat melihat pergerakan
menelan saat menelan, tersedak/tidak.
Hasil : fungsi menelan (+)
Perawat menginstruksikan klien untuk dan perawat mengetuk
faring menggunakan tongspatel.
Hasil : (+)

vii) Nerves Accesorius (N. XI)

Perawat menginstruksikan klien untuk mengangkat bahu dan
perawat memberi dorongan kedua sisi bahu klien dengan
tangan.
Hasil : klien mampu untuk mendorong kedua bahu (+).

viii) Nerves Hipoglossus (N. XII)

Perawat menginstruksikan klien untuk menjulurkan lidah dan
menggerakan lidah ke kanan dan kekiri.
Perawat menginstruksikan untuk klien mendorong satu sisi pipi
dan lidah mendorong pipi keluar dengan jari oleh perawat.
Hasil : klien mampu mengikuti perintah perawat (+).

b). Reflek Patologis dan Fisiologis

1.) Patologis
- Babinski : Pada pemeriksaan ini klien bisa merespon
reflek yang diberikan dengan menggunakan
reflek humer (+/+)
- Chaddok : Klien dapat merespon reseptor yang
diberikan oleh pemeriksa dengan baik (+/+)
- Schaeffon : Pada saat pemeriksaan menekan tendon
achiless terdapat gerakan dorso flexi pada ibu
jari klien (+/+)
- Gordon : Terdapat gerakan dorso flexi ibu jari pada
saat pemeriksaan menekan pada musculus
gastroenimus (+/+)
- Gonda : Terdapat gerakan dorso ibu jari kaki saat
pemeriksaan menekan jari ke 4 (+/+).

2.) Fisiologi
- Bisep : Terdapat gerakan flexi pada sendi siku saat
pemeriksaan melakukan ketukan pada tendon
bisep brachi (+/+)
- Trisep : Terdapat gerakan ekstensi lengan kebawah
pada sendi siku kiri dengan menggunakan
pemeriksaan pengetukan reflek hamer pada
tendon trisep (+/+)
- Brachiradialis : Terdapat respon pada lengan bawah dan
sufinasi pada siku dan tangan kiri, dengan
menggunakan pemeriksaan pengetukan
reflek hamer pada otot brakhiradialis (+/+)
- Pattela : (+/+)
- Achiles : (+/+)

3.) Tanda Rangsangan Menengeal

- Tanda iritasi meningeal : tidak terdapat tanda kaku
kuduk pada klie,.
- Tanda laseque : tidak ada nyeri pada saat
disfungsikan dan tidak menimbulkan nyeri
(+/+).
- Tanda kerniq : kaki kiri kanan ada nyeri
sendi lutut fleksi > 90 0 (+/+),
- Tanda brudzinnsky I : klien dapat melakukan
kepala sampai kedagu dan ditemukan fleksi
tungkai (+/+).
- Tanda brudzinnsky II : pada saat salah satu tungkai
disfleksikan sedangkan yang satu distensikan
ditemukan fleksi pada kaki kanan kiri (+/+).
I. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal : 24/09/2016
Jenis Pemeriksaan : Hematologi
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 14,9 L : 14,0 – 18,0 ; P ; 12,0 – 16,0
g/dl
Leukosit 18.900 4.800 – 10.800 /µL
Eritrosit 4,6 L ; 4,7 – 6,7 ; P ; 4,2 – 5,4 juta/
µL
Hematokrit 43 40 – 52 %
Trombosit 247.000 150.000 – 450.000 / µL
MCV 92 79 – 99 fL
MCH 32 27 – 31 pg
MCHC 35 33 – 37 g/dL
Basofil 0 0–1%
Batang 0 3–5%
Segmen 89 50 – 70 %
Limfosit 5 25 – 40 %
Monosit 6 2–8%
LED 35 0 – 10 mm/jam
CT 10 9-15
BT 3 1-3

b. CT-SCAN (Head CT-SCAN)/22 September 2016

- Uraian hasil dan kesan pemeriksaan
- Ensitus bulbus occuli normal
- Ensitus dan densitas, opticus normal
 Ekstracranial hematom regio frontotemporal sinistra
 Fraktur dinding anterior sinus ethnoidalis maxillaris sinistra,
ethmoidalis bilateral, intracerebral hematom lobus frontalis
sinistra pnekmocaabalus

c. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Selasa, Rabu,
Senin, 19/09/2016 20/09/2016 21/09/2016
- IVFD RL 20 tetes/m
- Kalnex 3 x 500 mg Kalnex 3 x 500
- Ceftroaxone
mg
- Ceftriazone 2 x 1mg / inj. 1 amp/8 j
Ceftriazone 2 x
- Ranitidine 2 x 1 mg/inj. - Ranitidine 1
1mg / inj.
- Keterolac 2 x 1 mg amp/8 j
Ranitidine 2 x 1
- mg/inj. -
- Keterola
c 2 x 1
mg
-
 2. Penatalaksanaan Keperawatan
- Monitor tanda-tanda vital;
- Mengkaji status neurologis klien
- Monitor pola napas dan peningkatan TIK;
- Monitor peningkatan suhu
- Mengkaji pola tidur klien;
- Berikan posisi 15-35 o C;
- Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam mobilisasi;
- Kolaborasi dengan klien dalam pemberian obat.

J. Resume
1. Resume Kondisi Klien (Saat di IGD, sebelum pengkajian)
Klien datang ke RSUD Abdul Moeloek pada tanggal 18 September
2016 pukul 16:00 WIB diantar dengan keluarganya, klien merupakan
pasien kecelakaan bermotor tunggal. Pasien datang dengan keluhan
luka diarea wajah dan ada luka sobek diarea pelipis mata P = 4 cm dan
memar bagian lutut kanan dan kiri.
Saat kejadian klien mual (-), muntah (-), pingsan ± 15 menit, dan
didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg,
N : 72 x/m, RR : 22 x/m, S : 36,3 O C dengan nilai GCS = 15 (E = 4; M
= 6; E = 5), kesadaran Compos Metis (CM).

2. Resume Kondisi Klien (Saat Pengkajian)

Keluhan utama : Nyeri di kepala
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 September 2016 pukul
13:00 WIB, klien tampak berbaring ditempat tidur. klien mengatakan
nyeri kepala dibagian belakang, nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat
klien banyak bergerak, nyeri hilang saat klien tidur dan klien susah
tidur malam karena sering nyeri.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital didapatkan :
TD : 100/80 mmHg, N : 72 x/m, RR : 22 x/m, S : 36,3 O C dengan nilai
GCS = 15 (E = 4; M = 6; E = 5), kesadaran Compos Metis (CM),
terdapat luka diarea wajah dan terdapat luka jahitan dipelipis mata P =
4 cm, L = 1 cm, skala nyeri 6  (wong beker).
 Discharge Planing
1. Anjurkan klien bedrest sementara, minum obat secara teratur dan
anjurkan tidak boleh kembali bawa motor ugal-ugalan;
2. Jika klien masih sakit kepala, mual muntah, kesadaran menurun
dianjurkan klien dibawa ke Rumah Sakit kembali.

K. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri 1. Klien tampak berbaring
kepala dibagian belakang. ditempat tidur.
2. Klien mengatakan nyeri 2. Kesadaran compos metis.
pada luka dan luka jahit. 3. GCS = 15 (E = 4; M = 6; E =
3. Klien mengatakan 5)
mengeluh susah tidur. 4. TD : 100/80 mmHg, N : 72
4. Klien mengatakan sering x/m, RR : 22 x/m, S : 36,3 O C
terbangun karena nyeri. 5. Terdapat luka diarea wajah
5. Klien mengatakan ada dan jahitan dipelipis mata.
luka diarea mata dan ada 6. Pola tidur 3-4 jam.
luka jahit dipelipis mata. 7. Klien tamapk meringis
6. Klien mengatakan sakit menahan nyeri.
pada lukanya. 8. Klien tampak menahan nyeri.
9. Klien tampak gelisah
10. Skala nyeri 6  (wong beker)
11. Tampak memegangi kepala.
12. Tonus otot 5/5
5/5
13. Leukosit 18.900 /µ
14. Hasil CT-SCAN:
- Ensitus bulbus occuli
normal
- Ensitus dan densitas,
opticus normal
 Ekstracranial hematom
regio frontotemporal
sinistra
 Fraktur dinding
anterior sinus
ethnoidalis maxillaris
sinistra, ethmoidalis
bilateral, intracerebral
hematom lobus
frontalis sinistra
pnekmocaabalus
L. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
Ds : Ketidakefektifan Cidera kepala
Klien mengatakan nyeri perfusi jaringan
kepala dibagian belakang. serebral
Do : Cidera otak primer
- Klien tampak
memegangi kepala
- Klien tampak menahan Cidera otak skunder
nyeri.
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri 6  (wong Kerusakan sel otak
beker)
- TD : 100/80 mmHg, N :
72 x/m, RR : 22 x/m, S : Gangguan
36,3 O C eutoregolasi
- Hasil CT-SCAN:
- Ensitus bulbus occuli
normal Aliran darah keotak
- Ensitus dan densitas,
opticus normal
 Ekstracranial O2 gangguan
hematom regio metabolisme
frontotemporal
sinistra
 Fraktur dinding Asam laktat
anterior sinus
ethnoidalis
maxillaris sinistra, Oedem otak
ethmoidalis
bilateral,
intracerebral
hematom lobus
frontalis sinistra
pnekmocaabalus

Ds : Gangguan pola Benturan kepala

1. Klien mengatakan tidur
mengeluh susah tidur.
2. Klien mengatakan sering Hematom
terbangun karena nyeri. intracerebral
 Do : Nyeri akut
1. Pola tidur 3-4 jam
2. Klien tampak menahan
nyeri Gg. Pola tidur
3. Skala nyeri 6  (wong
beker)
4. Mata tampak bengkak dan
muka tampak pucat.
5. Klien tampak memegangi
kepala
Ds : Risiko infeksi Adanya trauma
1. Klien mengatakan ada
luka diarea mata dan ada
luka jahit dipelipis mata. Terjadinya luka
2. Klien mengatakan sakit robek
pada lukanya.
Do :
1. Klien tampak memegangi Gangguan integritas
kepala kulit
2. Tamapak ada luka diarea
pelipis mata P = 4 cm, L =
1 cm. Kuman mudah masuk
3. Warna luka tamapk
kemerahan.
4. Leukosit 18.900 /µ Risiko infeksi

M. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral;
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri akut;
3. Risiko infeksi b/d jaringan trauma kulit busuk.
 N. Rencana Tindakan
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Memantau keadaan
perfusi jaringan asuhan umum klien; umum klien;
serebral b/d edema keperawatan
serebral selama 3 x 24 jam 2. Monitoring TTV; 2. Mendeteksi secara
Ds : diharapkan klien dini tanda-tanda
Klien mengatakan memiliki perfusi peningkatan TIK;
nyeri kepala jaringan adekuat,
dibagian belakang. dg KH: 3. Kaji status neurologis 3. Dapat menentukan
Do : 1. Oedem yang berhubungan arah tindakan
- Klien tampak serebral tidak dengan tanda selanjutnya serta
memegangi terjadi. peningkatan TIK manfaat untuk
kepala 2. Tidak ada (GCS) / respon dan menentukan lokasi,
- Klien tampak hematom cahaya pupil; perluasan,
menahan 3. TTV dalam perkembangan,
nyeri. batas normal: kerusakan SSP;
- Klien tampak TD : 120/80 –
gelisah 130/90 mmHg
- Skala nyeri 6 N : 60 – 100 4. Tinggikan posisi 4. Meningkatkan dan
 (wong x/m; kepala dengan sudut memperlancar aliran
beker) P : 16 – 24 15 – 45 o tanpa bantal balik vena ke kepala;
- TD : 100/80 x/m; dan posisi netral;
mmHg, N : 72 S ; 36 – 37 o C
x/m, RR : 22 5. Kolaborasi dalam 5. Terapi untuk
x/m, S : 36,3 O pemberian obat penanganan edema
C serebral:
- Hasil CT- - Kalnex 3 x 500 mg
SCAN: - Ceftriazone 2 x 1mg
- Ensitus / inj.
bulbus occuli - Ranitidine 2 x 1
normal mg/inj.
- Ensitus dan - Keterolac 2 x 1 mg
densitas,
opticus
normal
 Ekstracranial
hematom
regio
frontotempor
al sinistra
 Fraktur
dinding
anterior sinus
ethnoidalis
maxillaris
 sinistra,
ethmoidalis
bilateral,
intracerebral
hematom
lobus
frontalis
sinistra
pnekmocaaba
lus

Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Mengetahui kondisi

tidur b/d nyeri asuhan klien;
akut keperawatan
Ds : selama 3 x 24 jam 2. Observasi keadaan 2. Mengetahui keadaan
1. Klien diharapkan gg. umum klien; pasien.
mengatakan Pola tidur tidak
mengeluh terjadi, dg KH : 3. Kaji pola tidur klien; 3. Untuk mengetahui
susah tidur. 1. Tidak terdapat berapa lama klien
2. Klien mata panda; tidur.
mengatakan 2. Klien tidak
sering terbangun 4. Anjurkan keluarga 4. Membantu
terbangun malam hari; untuk menciptakan memberikan
karena nyeri. 3. Pola tidur lingkungan yang kenyamanan pada
Do : normal 6-8 nyaman dan tenang; klien;
1. Pola tidur 3-4 jam.
jam 5. Kolaborasi pemberian 5. Terapi untuk
2. Klien tampak obat. penangan nyeri akut.
menahan nyeri Keterolak 2x1 mg.
3. Skala nyeri 6
 (wong
beker)
4. Mata tampak
bengkak dan
muka tampak
pucat;
5. Klien tampak
memegangi
kepala
Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Observasi luka pada 1. Untuk mengatahui
jaringan trauma asuhan klien; bagian luka.
kulit busuk. keperawatan
Ds : selama 3 x 24 jam 2. Lakukan cuci tangan 2. Untuk mencegah
1. Klien diharapkan sebelum dan sesudh terjadinya infeksi
mengatakan infeksi tidak tindakan; silang.
ada luka diarea terjadi, dg KH :
mata dan ada 1. Tidak ada 3. Gunakan masker, 3. Agar tidak terjadinya
luka jahit tanda-tanda handscoen, sebagai infeksi nasokomial.
dipelipis mata. infeksi. alat pelindung diri;
2. Klien
mengatakan 4. Pertahankan 4. Supaya tercipta
sakit pada lingkungan yang lingkungan yang
lukanya. antiseptik selama bersih.
Do : perawatan luka;
1. Klien tampak
memegangi 5. Kolaborasi dalam 5. Terapi untuk
kepala pemberian obat mencegah infeksi
2. Tamapak ada antibiotik. Ceftriaxone 2x1 mg.
luka diarea
pelipis mata P
= 4 cm, L = 1
cm.
3. Warna luka
tamapk
kemerahan.
4. Leukosit
18.900 /µ
 O. Catatan Perkembangan
Dx Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Ketidakefektifan Selasa, S = klien mengatakan
perfusi jaringan 19/09/2016 nyeri kepala dibagian
serebral b/d 09:00 1. Mengobservasi keadaan kepala belakang
edema serebral umum klien;
09:10 2. Memonitoring TTV; O = Klien tamapk
09:20 3. Mengkaji status memegangi kepala
neurologis yang - Kesadaran compos
berhubungan dengan metis
tanda peningkatan TIK - TD : 100/80
(GCS) / respon dan mmHg, N : 72 x/m,
cahaya pupil; RR : 22 x/m, S :
09:30 4. Meninggikan posisi 36,3 O C
kepala dengan sudut 15
– 45 o tanpa bantal dan A = masalah nyeri
posisi netral; belum teratasi, klien
09:45 5. Berkolaborasi dalam masih gelisah
pemberian obat
P = Lnjutkan intervensi
1. Mengobservasi
keadaan umum
klien;
2. Memonitoring TTV;
3. Mengkaji status
neurologis yang
berhubungan dengan
tanda peningkatan
TIK (GCS) / respon
dan cahaya pupil;
4. Meninggikan posisi
kepala dengan sudut
15 – 45 o tanpa
bantal dan posisi
netral;
5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
Ceftriaxone 2x1 mg
Kalnex 3x500 mg
Keterolak 2x1 mg

S = klien mengatakan
susah tidur.
Keluarga mengatakan
terbangun karena sakit
Gangguan pola 08:30 1. Menkaji TTV kepala
tidur b/d nyeri
akut 08:40 2. Mengobservasi keadaan O = Klien tamapk
umum klien; meringis kesakitan
08:50 3. Mengkaji pola tidur - Klien tampak
klien; lemah
- TD : 100/80
08:55 4. Menganjurkan keluarga mmHg, N : 72 x/m,
untuk menciptakan RR : 22 x/m, S :
lingkungan yang 36,3 O C
nyaman dan tenang;
09:00 5. Berkolaborasi A = masalah pola tidur
pemberian obat. belum teratasi
Klien masih pucat
Klien tampak menguap

P = Lnjutkan intervensi
1. Menkaji TTV
2. Mengobservasi
keadaan umum
klien;
3. Mengkaji pola tidur
klien;
4. Menganjurkan
keluarga untuk
menciptakan
lingkungan yang
nyaman dan tenang;
5. Berkolaborasi
pemberian obat.

Risiko infeksi 09:00 1. Mengobservasi luka S = klien mengatakan

b/d jaringan pada klien; nyeri pada luka memar
trauma kulit diarea wajah
busuk. 09:10 2. Melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudh O = Klien tamapk
tindakan; lemah
- Leukosit 18.900 /µ
09:20 3. Menggunakan masker, - TD : 100/80
handscoen, sebagai alat mmHg, N : 72 x/m,
pelindung diri; RR : 22 x/m, S :
36,3 O C
09:30 4. Mempertahankan
lingkungan yang
 antiseptik selama A = masalah risiko
perawatan luka; infeksi belum teratsi

10:00 5. Berkolaborasi dalam P = Lnjutkan intervensi

pemberian obat 1. Mengobservasi luka
antibiotik. pada klien;
2. Melakukan cuci
tangan sebelum dan
sesudh tindakan;
3. Menggunakan
masker, handscoen,
sebagai alat
pelindung diri;
4. Mempertahankan
lingkungan yang
antiseptik selama
perawatan luka;
5. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik.

Dx Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Ketidakefektifan Rabu, S = klien mengatakan
perfusi jaringan 20/09/2016 nyeri berkurang
serebral b/d 09:00 1. Mengobservasi keadaan
edema serebral umum klien; O = Klien masih
09:10 2. Memonitoring TTV; memegangi kepala
09:20 3. Mengkaji status - Kesadaran compos
neurologis yang metis
berhubungan dengan - TD : 100/80
tanda peningkatan TIK mmHg, N : 72 x/m,
(GCS) / respon dan RR : 22 x/m, S :
cahaya pupil; 36,3 O C
09:30 4. Meninggikan posisi
kepala dengan sudut 15 A = masalah nyeri
– 45 o tanpa bantal dan belum teratasi, klien
posisi netral; masih gelisah
09:45 5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat P = Lnjutkan intervensi
1. Mengobservasi
keadaan umum
klien;
2. Memonitoring TTV;
3. Mengkaji status
 neurologis yang
berhubungan dengan
tanda peningkatan
TIK (GCS) / respon
dan cahaya pupil;
4. Meninggikan posisi
kepala dengan sudut
15 – 45 o tanpa
bantal dan posisi
netral;
5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat

Gangguan pola 08:30 6. Menkaji TTV S = klien mengatakan

tidur b/d nyeri masih susah tidur.
akut 08:40 7. Mengobservasi keadaan
umum klien; O = Klien mengatakan
08:50 8. Mengkaji pola tidur masih susah tidur
klien; - Klien tampak pucat
- TD : 100/80
08:55 9. Menganjurkan keluarga mmHg, N : 72 x/m,
untuk menciptakan RR : 22 x/m, S :
lingkungan yang 36,3 O C
nyaman dan tenang;
09:00 10. Berkolaborasi A = masalah pola tidur
pemberian obat. belum teratasi
Klien masih pucat
Klien tampak menguap

P = Lnjutkan intervensi
1. Menkaji TTV
2. Mengobservasi
keadaan umum klien;
3. Mengkaji pola tidur
klien;
4. Menganjurkan
keluarga untuk
menciptakan
lingkungan yang
nyaman dan tenang;
5. Berkolaborasi
pemberian obat.
Risiko infeksi 09:00 1. Mengobservasi luka S = klien mengatakan
b/d jaringan pada klien; nyeri pada luka memar
trauma kulit mulai berkurang
busuk. 09:10 2. Melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudh O = Klien tamapk
tindakan; lemah
- Luka tampak
09:20 3. Menggunakan masker, kering
handscoen, sebagai alat - TD : 100/80
pelindung diri; mmHg, N : 72 x/m,
RR : 22 x/m, S :
09:30 4. Mempertahankan 36,3 O C
lingkungan yang
antiseptik selama
perawatan luka; A = masalah risiko
infeksi belum teratsi
10:00 5. Berkolaborasi dalam Luka masi dirawat
pemberian obat
antibiotik. P = Lnjutkan intervensi
1. Mengobservasi
luka pada klien;
2. Ganti balutan luka
3. Mempertahankan
lingkungan yang
antiseptik selama
perawatan luka;
4. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat antibiotik.
Dx Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Ketidakefektifan Kamis, S = klien mengatakan
perfusi jaringan 21/09/2016 nyeri berkurang
serebral b/d 09:00 1. Mengobservasi keadaan
edema serebral umum klien; O = Klien tampak
09:10 2. Memonitoring TTV; rileks
09:20 3. Mengkaji status - Kesadaran compos
neurologis yang metis
berhubungan dengan - TD : 100/80
tanda peningkatan TIK mmHg, N : 72 x/m,
(GCS) / respon dan RR : 22 x/m, S :
cahaya pupil; 36,3 O C
09:30 4. Meninggikan posisi
kepala dengan sudut 15 A = masalah nyeri
– 45 o tanpa bantal dan teratasi sebagian , klien
posisi netral; masih rileks
09:45 5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
P = Lnjutkan intervensi
1. Mengobservasi
keadaan umum
klien;
2. Memonitoring
TTV;
3. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat

Gangguan pola 08:30 1. Menkaji TTV S = klien mengatakan

tidur b/d nyeri sudah bisa tidur.
akut 08:40 2. Mengobservasi
keadaan umum klien; O = Klien tampak
08:50 3. Mengkaji pola tidur rileks
klien; - Klien tampak tidur
nyenyak
08:55 4. Menganjurkan - TD : 100/80
keluarga untuk mmHg, N : 72 x/m,
menciptakan RR : 22 x/m, S :
lingkungan yang 36,3 O C
09:00 nyaman dan tenang;
5. Berkolaborasi A = masalah pola tidur
pemberian obat. teratasi
Klien lebih rileks
 P = Lnjutkan intervensi
1. Menkaji TTV
2. Mengobservasi
keadaan umum klien;
3. Mengkaji pola tidur
klien;
4. Menganjurkan
keluarga untuk
menciptakan
lingkungan yang
nyaman dan tenang;
5. Berkolaborasi
pemberian obat.

Risiko infeksi 09:00 1. Mengobservasi luka S = klien mengatakan

b/d jaringan pada klien; luka mulai kering
trauma kulit
busuk. 09:10 2. Melakukan cuci tangan O = Klien tamapk
sebelum dan sesudh rileks
tindakan; - Luka tampak
kering
09:20 3. Menggunakan masker, - TD : 100/80
handscoen, sebagai alat mmHg, N : 72 x/m,
pelindung diri; RR : 22 x/m, S :
36,3 O C
09:30 4. Mempertahankan
lingkungan yang
antiseptik selama A = masalah risiko
perawatan luka; infeksi teratsi
Luka sudah kering
10:00 5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat P = Lnjutkan intervensi
antibiotik. 1. Mengobservasi luka
pada klien;
2. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
antibiotik.