Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Sebagai responden penelitian

Nama :

NIM :

Judul :
GAMBARAN PENGETAHUAN, MOTIVASI DAN DUKUNGAN KELUARGA PADA
PENDERITA HIPERTENSI, DI RT 25 DAN 26 WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PASUNDAN

Menyatakan tidak keberatan dan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh tersebut diatas, saya bersedia berperan dalam penelitian ini dan menandatangani
lembar persetujuan sebagai responden peneliti.

Peneliti Responden

( dr. Andhika Wicaksana Saputra ) ( )


KUESIONER PENELITIAN

TINGKAT PENGETAHUAN

A. Identitas
a. Tanggal pengisian kuesioner :
b. Nama :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
No Pernyataan Jawaban
1 Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi Benar Salah
2 Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke Benar Salah
pelayanan kesehatan yang terdekat
3 Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah Benar Salah
tekanan darah tinggi
4 Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah Benar Salah
meningkat.
5 Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah Benar Salah
tekanan darah tinggi adalah olahraga secara teratur.
6 Merokok dan minuman alcohol merupakan penyebab timbulnya Benar Salah
kekambuhan penyakit tekanan dara htinggi
7 Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah tekanan darah Benar Salah
tinggi
8 Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi Benar Salah
penderita hipertensi dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya.
9 Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan Benar Salah
adalah usaha mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
10 Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko Benar Salah
terjadinya penyakit hipertensi
MOTIVASI DALAM MELAKUKAN PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

Lingkari jawaban yang anda anggap tepat.


No Pernyataan Jawaban
1 Anda pernah tahu tentang informasi hipertensi Setuju Tidak Setuju

2 Saya mendapatkan informasi tentang hipertensi melalui media Setuju Tidak Setuju
elektronik (TV, internet)
3 Tenaga kesehatan memberikan informasi tentang hipertensi Setuju Tidak Setuju
4 Semua orang wajib untuk melakukan pemeriksan tekanan darah Setuju Tidak Setuju

5 Apakah anda setuju bahw akesehatan seseorang ditentukan oleh Setuju Tidak Setuju
prilakunya?
6 Saya menganggap pemeriksaan tekanan darah itu penting untuk Setuju Tidak Setuju
deteksi dini hipertensi
7 Saya melakukan pemeriksaan tekanan darahtan paada paksaan Setuju Tidak Setuju

8 Setiap orang memiliki hak dalam mendapatkan kesehatan Setuju Tidak Setuju
mengenai hipertensi
9 Menurut saya, deteksi dini hipertensi sangat penting untuk Setuju Tidak Setuju
meningkatkan derajat individu
10 Menurut saya, tidak ada ruginya jika melakukan pemeriksaan Setuju Tidak Setuju
tekanan darah
Lembar Kuesioner Dukungan Keluarga

A.Petunjuk: Di bawah ini terdapat 2 pertanyaan untuk mengetahui sumber dukungan


keluarga. Isilah dengan cara membulati pilihan yang sesuai. (Bisa lebih dari satu
jawaban).

1. Selama sakit, siapa sajakah orang-orang yang member dukungan atau bantuan :
a. Suami/istri
b. Orang tua
c. Anak
d. Cucu
e. Tidak ada
2. Diantara orang-orang di atas, siapa yang paling banyak member
dukungan/bantuan :
a. Suami/istri
b. Orang tua
c. Anak
d. Cucu
e. Tidak ada

Petunjuk : silahkan baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan, kemudian anda
diminta untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan ini sesuai dengan kebiasaan pasien
(keluarga anda) yang terkena hipertensi. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan
tanda checklist pada kolom yang sudah disediakan.

Keterangan: SLL = Selalu, S = Sering, J = Jarang, TP = Tidak Pernah.


No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah

Dukungan Emosional

1 Keluarga selalu member dorongan kepada saya


untuk tetap menjaga kesehatan dirinya.

2 Keluarga menganjurkan kepadasaya untuk selalu


melaksanakan terapi (diet, berobat, olahraga) sesuai
anjuran.

3 Keluarga menasehati jika saya susah melaksanakan


terapi (diet, berobat, olahraga) sesuai anjuran.

4 Keluarga membiarkan saya makan dan minum apa


saja yang disukai walaupun itu tidak sesuai anjuran.

Dukungan Penghargaan
5 Keluarga member pujian atas usaha yang saya
lakukan untuk melakasanakan terapi (diet, berobat,
olahraga) sesuai anjuran dokter.

6 Keluarga tidak marah ketika saya tidak mau


mentaati aturan terapi (diet, berobat, olahraga) yang
telah ditetapkan.
Selalu Sering Jarang Tidak
pernah

7 Keluarga tidak mengawasi pelaksanaan aturan terapi


(diet, berobat, olahraga) yang sedang saya jalani.

8 Keluarga sulit menerima saya apa adanya dengan


segala keterbatasan.

Dukungan Informasional
9 Keluarga tidak pernah mengingatkan saya untuk
selalu mematuhi aturan terapi( diet, berobat,
olahraga) yang sedang dijalani.

10 Keluarga memberuitahu makanan apa saja yang


harus dihindari.
11 Keluarga memberitahu semua informasi tentang
tujuan dan manfaat dari aturan terapi (diet, berobat,
olahraga) yang sedang dijalani.

Dukungan Instrumental
12 Keluarga mengantar atau mendampingi saya untuk
berobat kepelayanan kesehatan.

13 Keluarga keberatan membiayai pengobatan saya.

14 Keluarga tidak pernah meluangkan waktu untuk


mendengarkan cerita atau pun keluhan-keluhan yang
ingin saya sampaikan.