FORM REKOMENDASI DIREKTUR

RS.MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT

No : /Komkep/VI/2019 Kepada Yth.

Lamp : 1 berkas Direktur RS.Medika Stannia
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik di -
tempat

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini Kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas
nama :

Nama :
NIK :

Ruang :

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada nama yang tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan RS.Medika Stannia.

Demikian surat rekomendasi ini Kami sampaikan, atas perhatian Bapakdiucapkan

terimakasih.

Sungailiat, 12 Juni 2019

Ketua Komite Keperawatan
RS. Medika Stannia

Endah Kusharyanti, Am.Kep

 Lampiran

FORM ASSESMEN DAN REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN

RS.MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT
A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. IDENTITAS PANITIA
KREDENSIAL
No Nama Jabatan
1. Yanuar, AMK Ka.Ru ICU
2. Susnita, AMK Ka.Ru HD
3. Tati Hartati, S.ST Ka.Ru Asoka
4. Wendra Arya, AMK Ka.Ru IBS
5. Devi Sormin, Am.Keb Ka.Ru Mawar

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN (terlampir)

Kewenangan klinis diberikan kepada setiap perawat sesuai dengan jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS.
Medika Stannia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Proses kredensial
dimulai dengan perawat menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : Tingkat
keterampilan 1 : Mampu menjelaskan teori, Tingkat keterampilan 2 : Mampu
melaksanakan tindakan, Tingkat keterampilan 3 : Mampu menjelaskan teori dan tindakan
klinis, Tingkat keterampilan 4 : Mampu menjelaskan teori dan tindakan klinis secara
mandiri hingga tuntas.
Mitra bestari/AdHoc melakukan kredensial dengan hasiil : S = Setuju, TS = Tidak setuju
 Lampiran

D. REKOMENDASI

Rekomendasi : Panitia kredensial

Mitra Bestari/AdHoc
Direkomendasikan untuk melakukan
Nama :
pelayanan keperawatan sesuai
dengan kewenangan klinis yang telah
di tentukan.

Tanda tangan : ............................

Perawat
Catatan :
Nama :
Saya telah mendapatkan umpan
balik/masukan terhadap bukti yang
telah saya berikan serta informasi
mengenaihasil penilaian dan
Tanda tangan : ............................
penjelasan untuk keputusan yang
dibuat.
Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama :
Tanda tangan :

………………………..
Tanggal :