FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN PREVENTIVE

INFANT WARMER
Procedure No. 419-SMA-19/ 17-956
STATUS PERALATAN
Baik/Dapat Digunakan Waktu Pekerjaan
Perlu Perbaikan Mulai
Dihapus dari Penggunaan Selesai

Nama Instansi : RSUD CICALENGKA KAB. BANDUNG Ruangan/ Unit : O K

Merk/ Type : OHMEDA/ IWS 3300 Tgl Pekerjaan : …………………………...…
No. Seri : HCCQ - 50089 Pelaksana :
PT. SARANA MITRA ANUGRAH
A. Pemeriksaan Kualitas Alat
Bagian Alat Baik Tidak Bagian Alat Baik Tidak
Chasis/ Selungkup Elemen Pemanas/ Heater
Sistem Pengunci Battery/ Charger
Kabel Sumber Tegangan Fitting/ Connectors
Kelenturan Kabel Alarm
Tombol dan Saklar Castor/ Rem
Sistem Pemutus Arus Label/ Penandaan
Display/ Layar Penunjuk Aksesoris
Indicator Bunyi

B. Pengujian Keselamatan Listrik (IEC 62353-2014)

Hasil
No. Parameter Terukur Ambang Batas
Baik Tidak
1 Protective Resistance ≤ 0.2 Ω
2 Equipment Leakage Current ≤ 100 µA
3 Sumber Tegangan/ Catu Daya 220 ± 10%
4 Kondisi Suhu Ruangan

C. Pemeliharaan Berkala dan Preventive

Hasil
No. Kegiatan
Terakhir Pelaksanaan Baik Tidak
1 Pembersihan/ Kebersihan/ Cleaning
2 Test Fungsi Alat/ Function Test
3 Pemeriksaan Alat/ Inspection
4 Penyetelan/ Adjusment
5 Pelumasan/ Lubricated
6 Penggantian/ Replacement
7 Status Kalibrasi

D. Penggantian Suku Cadang

No Nama Suku Cadang Jumlah Keterangan

F. Catatan
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
PENGGUNA/ USER IPSRS PELAKSANA/TEKNISI

……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..

Inspection and Preventive Maintenance 201999