ANALISA TINDAKAN

NAMA MAHASISWA : Rahmania

NIM : R011191111

1. Tindakan keperawatan yang di lakukan : Pemeriksaan GCS

2. Identitas Klien :
- Nama : Yy. S
- Diagnosa Medis : Ensefalopati Hepatikum
- Tanggal di lakukan : 27/11/2019
- Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan
3. Tujuan Tindakan : Untuk menilai tingkat kesadaran Klien dengan gangguan
neurologis secara kuantitatif yang meliputi :
Respon Mata
Respon Motorik
Respon Verbal
4. Prinsip dan Rasional Tindakan :

Prinsip Rasional

 Melakukan Verifikasi Data Menerapkan etika keperawatan

sebelumnya
 Mencuci Tangan
 Menempatkan alat di dekat
pasien dengan benar
 Memberikan salam sebagai
pendekatan Terapeutik
 Menjelaskan tujuan prosedur
tindakan pada keluarga /
klien
 Kenakan sarung tangan
 Atur posisi pasien : Supinasi
 Periksa Refleks membuka
mata denga benar
- Membuka mata denga
spontan : 4
- Membuka mata dengan
stimulus suara (Panggilan
):3
- Membuka mata dengan
stimulus Nyeri : 2
Mencegah transmisi mikroorganisme
Memudahkan perawat dalam melakukan
tindakan
Untuk membina hubungan saling percaya
Menerapkan etika keperawatan
Mencegah transmisi organisme
Memastikan keamanan dan kenyamanan
pasien selama di lakukan tindakan
Mengkaji tingkat kesadaran dengan hasil
subyektif dengan menggunakan GCS
(Glasgow Coma Scale) dan untuk
menentukan derajat cedera kepala dengan
refleks membuka mata,respon verbal dan
motorik di ukur dan hasil pengukuran di
jumlahkan jika kurang dari 13 maka di
katakan seseorang mengalami cedera kepala
dan akan menunjukan adanya penurunan
 - Tidak membuka mata kesadaran
dengan stimulus apapun
:1
 Periksa Refleks Verbal
dengan benar
- Orientasi Baik,terhadap
waktu,tempat dan orang
:5
- Gelisah
(confused),jawaban yang
kacau terhadap
pertanyaan : 4
- Kata tak jelas
(Inappropriate),seperti
berteriak dan tidak
menanggapi
pembicaraan orang lain :
3
- Suara tidak jelas
(unintelligible-
Sound),selalu ada suara
rintihan atau erangan : 2
- Tak ada Suara : 1
 Periksa Refleks Motorik
dengan Benar
- Mengikuti perintah,dapat
melakukan gerak sesuai
perintah : 6
- Reaksi setempat,ada
gerakan menghindar
terhadap rangsangan
yang di berikan di
beberapa tempa
:5
- Menghindari Nyeri,reaksi
fleksi cepat di sertai
abduksi bahu : 4
- Reaksi fleksi
abnormal,fleksi lengan di
sertai adduksi bahu : 3
- Reaksi Eksistensi
terhadap Nyeri,eksistensi
lengan
adduksi,endorotasi bahu
dan pronasi lengan
bawah : 2
- Tak ada reaksi,tak ada
 gerakan dengan
rangsangan cukup kuat :
1
 Nilai hasil pemeriksaan
dengan Benar
 Merapikan Pasien Supaya klien merasa nyaman kembali
 Berpamitan dengan Klien / Menerapkan etika keperawatan
keluarga
 Membereskan Alat –alat Menjaga kebersihan tempat tidur klien
 Mencuci tangan Mencegah transmisi organisme
 Mencatan kegiatan dalam Sebagai wahana komunikasi antar tim
lembar catatan perawata keperawatan dengan tim medis,untuk
(catat jam,hari,tanggal,serta mencegah kehilangan informasi,agar dapat
hasil yang di peroleh dari di pelajari oleh perawat lain
pengkajian tersebut)
5. Analisa tindakan yang di lakukan
Pemeriksaan GCS pada pasien di lakukan oleh perawat,perawat melakukan
mencuci tangan,menempatkan alat di dekat pasien dengan benar Memberikan
salam sebagai pendekatan Terapeutik Menjelaskan tujuan prosedur tindakan pada
keluarga / klien,kenakan sarung tangan,atur posisi klien dengan supinasi Periksa
Refleks membuka mata denga benar
- Membuka mata denga spontan : 4
- Membuka mata dengan stimulus suara (Panggilan ) : 3
- Membuka mata dengan stimulus Nyeri : 2
- Tidak membuka mata dengan stimulus apapun : 1
Periksa Refleks Verbal dengan benar
- Orientasi Baik,terhadap waktu,tempat dan orang : 5
- Gelisah (confused),jawaban yang kacau terhadap pertanyaan : 4
- Kata tak jelas (Inappropriate),seperti berteriak dan tidak menanggapi
pembicaraan orang lain : 3
- Suara tidak jelas (unintelligible-Sound),selalu ada suara rintihan atau erangan : 2
- Tak ada Suara : 1
Periksa Refleks Motorik dengan Benar
- Mengikuti perintah,dapat melakukan gerak sesuai perintah : 6
- Reaksi setempat,ada gerakan menghindar terhadap rangsangan yang di berikan
di beberapa tempat : 5
- Menghindari Nyeri,reaksi fleksi cepat di sertai abduksi bahu : 4
- Reaksi fleksi abnormal,fleksi lengan di sertai adduksi bahu : 3
Reaksi Eksistensi terhadap Nyeri,eksistensi lengan adduksi,endorotasi bahu dan
pronasi lengan
Merapikan pasien,berpamitan dengan Klien/Keluarga,memebereskan alat-
alat,mencuci tangan, Mencatan kegiatan dalam lembar catatan perawata (catat
jam,hari,tanggal,serta hasil yang di peroleh dari pengkajian tersebut)
6. Evidence Based
Tingkat kesadaran merupakan salah satu indikator kegawatan dan prognosis pada
cedera kepala. Penurunan kesadaran pada cedera kepala di ukur secara objektif dengan
Glasgow Comma Scale (GCS). Penurunan kesadaran tersebut dapat mempengaruhi
pemenuhaan kebutuhan dasar pasien. Beberapa penelitian menunjukan bahwa stimulasi
sensori mampu memberikan efek neuroprotektif yang mencegah kerusakan sel-sel otak dari
iskemik yang ditimbulkan cedera kepala. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
pengaruh stimulasi sensori terhadap nilai GCS pada pasien cedera kepala di RSUP dr Hasan
Sadikin Bandung. Jenis penelitian ini adalah Quasi Experimental Design dengan pendekatan
Pretest-Posttest Control Group Design. Pengambilan sampel dilakukan dengan
menggunakan non probability sampling jenis consecutive sampling. Jumlah sampel dalam
penelitian ini adalah 30 responden yang terbagi dalam dua kelompok, yaitu kelompok
kontrol (15 responden) dan perlakuan (15 responden). Kelompok perlakuan, selain
mendapatkan terapi standar, ia juga mendapatkan stimulasi sensori (stimulasi olfaktori,
auditori, taktil dan gustatori) selama 3 hari. Sedangkan kelompok kontrol hanya
mendapatkan terapi standar saja. Penilaian GCS dilakukan di hari pertama sebelum
pemberian stimulasi sensori dan dihari ketiga setelah pemberian stimulasi sensori.
Perbedaan nilai GCS pada kelompok kontrol dan perlakuan dianalisis dengan dependent t
test. Sedangkan pengaruh stimulasi sensori terhadap nilai GCS dianalisis dengan
menggunakan independet t test. Hasil uji statistik menunjukkan adanya pengaruh stimulasi
sensori terhadap nilai GCS pada pasien cedera kepala primer (p=0,041). Dampak dari
penelitian ini adalah diharapkan stimulasi sensori sebagai terapi non-farmakologi bisa
dipertimbangkan menjadi terapi komplementer dalam penanganan pasien cedera kepala

Pembimbing

Takdir Tahir, S.Kep,Ns,M.Kes

Nip : 19770421200912 1 003

 DAFTAR PUSTAKA

Purnama,I.. 2011. Pengaruh acupressure terhadap nilai GCS pada pasien cedera kepala
sedang di RSUP dr hasan sadikin bandung. Bandung. Thesis FIK UNPAD