Format Rujukan Balik Internal
Format Rujukan Balik Internal
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG
Alamat : Jalan Trans Ruteng-Labuan Bajo, Kel. Tangge, Kec. Lembor, Kab. Manggarai Barat
( )
Kepada Yth.
Di Poli
Dengan ini kami hadapkan pasien :
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No. RM : ……………………………………
Diagnosis : ……………………………………
Tindakan yang telah : …………………………………………………………………………
Dilakukan di UGD …………………………………………………………………………
Atas kerja samanya, diucapkan terima kasih.
Petugas UGD
( )