Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG
Alamat : Jalan Trans Ruteng-Labuan Bajo, Kel. Tangge, Kec. Lembor, Kab. Manggarai Barat

LEMBAR RUJUKAN BALIK INTERNAL


Kepada Yth.
Di Poli
Dengan ini kami hadapkan pasien :
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No. RM : ……………………………………
Diagnosis : ……………………………………
Tindakan yang telah : …………………………………………………………………………
Dilakukan di UGD …………………………………………………………………………
Atas kerja samanya, diucapkan terima kasih.
Petugas UGD

( )

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG
Alamat : Jalan Trans Ruteng-Labuan Bajo, Kel. Tangge, Kec. Lembor, Kab. Manggarai Barat

LEMBAR RUJUKAN BALIK INTERNAL

Kepada Yth.
Di Poli
Dengan ini kami hadapkan pasien :
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No. RM : ……………………………………
Diagnosis : ……………………………………
Tindakan yang telah : …………………………………………………………………………
Dilakukan di UGD …………………………………………………………………………
Atas kerja samanya, diucapkan terima kasih.
Petugas UGD

( )

Anda mungkin juga menyukai