Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI PENDENGARAN PADA Tn.A


DI RUANG 12 MADRIM
RSJD DR. AMINO GONDHOUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Di susun oleh :

HERIANTO ( G3A019088)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS

Identitas Klien

A. Nama : Tn A

B. Umur : 22 Tahun

C. Jenis Kelamin : Laki-laki

D. Agama : Islam

E. Alamat : Pati

F. Pendidikan : SMP

G. Pekerjaan : -

H. Tgl. Masuk RS : 16 November 2019

I. Tgl. Pengkajian :19 Novembers 2019

J. Dx. Medis : F20.3 (Undiferrentiated shizofrenia)

Penaggung jawab

Nama : Ny A

Hubungan : Ibu kandung

Alamat : Pati

II. ALASAN MASUK


Pada tanggal 16 november 2019 klien dibawa keluarga ke RSJ dengan alasan
bingung, tingkah laku aneh, dan kurang lebih 2 bulan pasien suka telanjang

III. PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI


A. Predisposisi
1. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien pernah dirawat 2 kali di RSJ Semarang
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah menjalani pengobatan sebelumnya namun kurang berhasil
3. Trauma
Klien mengatakan tidak ada trauma yang dialami
4. Anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada keluarga klien yang menderita sakit seperti ini
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan ialah pernah dirawat di
Rumah sakit jiwa dan berpisah dengan keluarganya selama perawatan
B. Presipitasi
Klien sering mondar-mandir dan bicara melantur

IV. STATUS MENTAL


A. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi dan memakai seragam dari rumah sakit. Rambut
klien pendek. Klien mengatakan setiap hari mandi 2x. Selama dirumah sakit klien
tidak memakai sandal.
B. Pembicaraan
Klien bicara cepat, mata melotot, nada bicara pelan, sering megulang pembicaraan
yang sama, menyatakan tentang penyakitnya. Pertanyaan awal terarah sesuai
dengan pertanyaan yang diberikan tetapi lama kelamaan pembicaran klien mulai
nglatur tidak sesuai kenyataan
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
C. Aktifitas motorik
Saat menceritakan keluhannya klien selalu melakukan kontak mata dengan
penanya,klien terlihat bergabung dengan teman-teman yang lain untuk melakukan
aktivitas
D. Alam perasaan
Klien sedih dan mau cepat pulang dari Rumah sakit ini
E. Afek
Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam)
F. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif saat wawancara dengan pemberi asuhan keperawatan. Klien
sedikit melakukan kontak mata dan sering menunduk saat diajak berbicara. Selama
proses pengkajian klien menjawab pertanyaan seperlunya saja
G. Persepsi
Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruh klien untuk berbuat sesuatu
yang tidak baik, seperti mengamuk. Suara-suara ini muncul saat klien menyendiri.
Lama suara-suara ini muncul ± 3-5 menit. Biasanya dalam sehari muncul tidak
menentu
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
H. Proses fikir
klien mengulang topik pembicaraan yang sebelumnya sudah pernah dibahas
I. Isi fikir
klien merasa ada orang yang membisikinya
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

J. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran jernih. Orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang jelas.
Klien mengetahui namanya adalah A, waktu saat pengkajian adalah pagi hari dan
tempatnya dirumah sakit. Klien menyadari bahwa dirinya berada dirumah sakit
jiwa.
K. Memori
Klien mampu mengingat memori jangka panjang ketika ditanya tentang orang tua
dan aktivitas sehari-hari ketika dirumah. Klien mampu mengingat kejadian yang
baru saja dilakukan seperti menu sarapan dan nama pemberi asuhan keperawatan.
L. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mempunyai tingkat konsentrasi yang baik. Klien mampu menghitung dan
mempunyai kemampuan untuk menjawab pertanyaan sederhana
Daya tilik diri
Klien mengingkari penyakit yang diderita, tingkah laku klien aneh, suka telanjang
sehingga ibunya membawah ke RSJ .

V. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal,19 November 2019

A. Kesadaran umum
Kesadaran klien comosmentis (E4M6V5)
B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 130/70 mmHg
2. Hate rate : 84x/menit
3. Respiratory rate : 20x/menit
4. Suhu : 36,5C
5. Tinggi badan : 160 cm
6. Berat badan : 60Kg
7. IMT = BB/TB2
= 60/(1,60)2
= 60/2,56
= 23,4 (normal)
C. Keluhan fisik
Klien mengatakan bibir terasa lengket
D. Pemeriksaan fisik:
1. Kepala :
Inspeksi : bersih,rambut pendek,warna hitam,sedikit kerukan,tidak rontok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Mata :
Inspeksi : konjungtiva merah muda,sklera putih,penglihatan normal,tidak
kabur,tidak ada peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, penciuman normal, tidak ada peradangan, tidak ada
polip (bersih)
Palpasi : tidak terasa krepitasi, tidak ada nyeri tekan
4. Mulut :
Inspeksi : nampak kotor, ada karies gigi, mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah,
dan tidak ada pembesaran tonsil.
5. Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, pendengaran tidak terganggu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : tidak ada luka, tidak kaku kuduk
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Kulit
kulit bersih, lembeb dan tidak ada lesi
VI. PSIKOSOSIAL
A. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : gangguan jiwa

: perempuan : klien

: garis pernikahan : cerai

: garis keturunan : tinggal serumah

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya . Tidak ada anggota keluarga
yang sakit seperti pasien. Pengambilan keputusan dalam keluarga berada pada
ayahnya

B. Konsep Diri
1. Body image
Klien mengatakan dirinya tinggi dan besar badannya.
2. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa klien seorang laki-laki. Klien menerima kondisi
fisiknya dan klien suka sebagai seorang laki-laki.
3. Peran
Klien berperan sebagai seorang anak didalam keluarga
Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera pulang dan beraktifitas seperti biasanya dirumah.
4. Harga diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terbiasa bergabung ataupun kumpul
bersama dengan tetangganya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

C. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan kedua orangtuanya sangat berarti bagi klien
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan tidak bergabung dengan masyarakat dan tetangga
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan merasa tidak nyaman bila berhubungan dengan tetangga
disekitar rumahnya
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri kepada Tuhan
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bahwa dirumah klien sering sholat dan di Rumah Sakit klien
jarang melakukan sholat

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (DISCHARGING PLANNING)


A. Makan
Klien makan dan minum dengan mandiri. Klien mampu menggunakan alat makan
dan membereskan peralatan makan.
B. BAB/BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri.
C. Mandi
Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri. Klien mandi
dua kali sehari dengan mandiri
D. Berpakaian
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri. Klien menggunakan pakaian
dan berhias secara mandiri.
E. Istirahat dan tidur
Durasi tidur siang 3 jam (14.00-16.00) dan durasi tidur malam (20.00-05.00). Klien
mengatakan bisa tidur siang dengan nyenyak, tetapi saat malam sering terbangun.
F. Penggunaan obat
Klien mengkonsumsi obat Risperidon 2x2g, Cpz 1x50 g, Obat diminum pada pukul
19.00 dan 07.00 WIB. Klien selalu minum obat secara teratur sesuai dengan resep
yang diberikan oleh perawat diruangan. Klien tidak mengetahui nama obat. Klien
meminum obat sesuai dengan perintah perawat.

VIII. MEKANISME KOPING


Klien mengatakan bahwa saat mempunyai masalah klien sedih dan merasa ingan marah
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien keluyuran, teriak, marah-marah, bicara sendiri serta klien tidak suka bergabung
kumpul bersama dengan tetangga.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Pengetahuan klien mengenai penyakitnya masih sangat kurang dan klien masih tidak
mengerti akan penyakitnya yang sekarang ini.

XI. ASPEK MEDIK

A. Diagnosa Medis : F20.3 (Undiferrentiated shizofrenia)

B. Terapi obat :

 Risperidon 2x2mg
 Cpz (Chlopromazim) 2x50 g,

POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguam persepsi
sensori :Halusinasi
Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri


XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH
NO
1 DS :

 Klien sering mendengar suara-suara yang Halusinasi Pendengaran


menyuruh klien untuk berbuat sesuatu yang
tidak baik, seperti mengamuk. Suara-suara
ini muncul saat klien menyendiri. Lama
suara-suara ini muncul ± 2-5 menit.
Biasanya dalam sehari tidak menentu dan
menjadi takut
 Klien mengatakan ada yang
membisikannya

DO :
 Klien tampak tegang
 Klien tampak ketakutan saat timbul suara
 Klien terlihat bingung
2 DS :
 Klien mengatakan malas berinteraksi
Isolasi sosial
dengan tetangga dirumah
 Klien mengatakan lebih suka sendiri
dirumah
DO :

 Klien Nampak duduk sendiri


 Klien Nampak sering murung
 Klien Nampak tidak terlalu berinteraksi dengan
yang lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguam persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran


2. Isolasi sosial
3. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Ruang : 12/Madrim

No Diagnosa Tujuan Tindakan

1 Perubahan sensori TUM: SP 1:


persepsi halusinasi
- Klien tidak melakukan 1. Identifikasi halusinasi: isi,
tindakan kekerasan pada frekuensi, waktu terjadi, situasi
diri, orang lain dan pencetus,perasaan,respon
lingkungan 2. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat, bercakap-
TUK:
cakap, melakukan kegiatan
- Klien dapat membina 3. Latihan cara mengontrol
hubungan saling percaya halusinasi dengan menghardik
dasar untuk kelancaran 4. Masukan pada jadwal kegiatan
hubungan interaksi untuk latihan menghardik
seanjutnya SP 2:
- Klien dapat mengenal
1. Evaluasi kegiatan menghardik.
halusinasinya
Berikan pujian
- Klien dapat mengontrol
2. Latih cara mengontrol halusinasi
halusinasinya
dengan obat(6 benar, jenis, guna,
- Klien mendapat dukungan
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
dari keluarga dalam
minum obat)
mengontrol halusinasinya
3. Masukan pada jadwal kegiatan
- Klien memanfaatkan obat
untuk latihan menghardik dan
dengan baik
minum obat

SP 3:

1. Evaluasi kegiatan menghardik dan


minum obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
3. Masukan pada jadwal kegiata
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien: Tn. A

Ruang : 12/madrim
Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi
Selasa, 19 Gangguan SP I : S:
November sensori -Klien menyapa selamat
2019 persepsi : 1. Melakukan BHSP pagi.
Halusinasi 2. Mengidetifikasi -Klien mengatakan
Pendengaran namanya Ibu A
halusinasi:isi, frekuensi, -Klien mengatakan
waktu terjadi,situasi mendengar suara bisikan
ditelinganya, suara tersebut
pencetus, perasaan,
biasa terjadi kira-kira 2-5
respon menit dengan frekuensinya
3. Menjelaskan cara tidak menentu setiap
harinya dan merasa takut
mengontrol halusinasi:
saat muncul suara tersebut
hardik, obat, bercakap- - Klien bersedia diajarkan
cakap, melakukan cara menghardik
kegiatan O:
4. Melatihan 
cara -Ekspresi wajah bersahabat
mengontrol halusinasi -Klien mau berbincang-
bincang
dengan menghardik  - Klien kooperatif
5. Masukan pada jadwal -Klien mau melakukan cara
menghardik
kegiatan untuk latihan
menghardik A
 Masalah teratasi

P:
pasien
 Menerapkan atau
memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan dan
menjalankan jadwal
kegiatan yang sudah dibuat

perawat:
Melanjutkan SP II
 Mengevaluasi jadwal harian
Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan minum
obat
TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
Rabu, 20 Gangguan SP II: S:
November sensori 1  - Klien mengatakan tadi
2109 persepsi : 1. Mengevaluasi kegiatan pagi latihan menghardik
Halusinasi menghardik. - Klien mengatakan jenis
Pendengaran obatnya pil sebanyak 5butir
2. Melatih cara mengontrol ditelan melalui mulut
halusinasi dengan obat(6 - klien mengatakan obat
benar, jenis, guna, dosis, harus diminum biar cepat
sembuh
frekuensi, cara, - klien mengatakan minum
kontinuitas minum obat) obat setiap pagi dan sore
hari
3. Memasukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan O:

menghardik dan minum - Kontak mata ada
 -Pandangan fokus
obat
 -Pembicaraan terarah

 -Pasien tidak bingung

-Pasien dapat melalukan


kegiatan sehari-hari

A:
 Masalah teratasi

P:
(perawat)
 - Melanjutkan ke SP 3
1. - Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. - Melatih cara bercakap-
cakap
3. - Menganjurkan pasien
memasukan kedalam
jadwal kegiatan.

(pasien)
 - Klien berlatih aktivitas
sesuai dengan jadwal
kegiatan harian yang sudah
dibuat.

TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI


Kamis, 21 Gangguan SP III: S:
November sensori  - Klien mengatakan saya
2019 persepsi : 1. Mengevaluasi jadwal sudah melakukan yang di
Halusinasi kegiatan pasien tulis dijadwal
Pendengaran 2. Melatih cara mengontrol - Klien mengatakan sudah
halusinasi dengan minum obat tadi pagi
bercakap-cakap - Klien mengatakan kalau
3. Menganjurkan gak minum obat nanti gak
memasukan kedalam cepat sembuh,jadi gak bisa
jadwal kegiatan secara pulang.
teratur - Klien mengatakan harus
berbicara dengan orang lain
saat mendengar suara-suara

O:
 - Klien kooperatif
 - Ekspresi wajah
bersahabat
 - Klien dapat menjawab
pentingnya minum obat
teratur
-Klien bercakap-cakap
dengan orang lain

A:
 Masalah teratasi

P:
(pasien)
 - Klien berlatih aktivitas
sesuai jadwal kegiatan
hariannya.
 - Pasien bercakap-cakap
dengan orang lain

(Perawat)
Mengevaluasi kegiatan
harian pasien