PROSEDUR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

(APS)
No. Dokumen No.Revisi Halaman
001/2.2/04/07/15 01 1/1

Ditetapkan,
Kepala RS Brawijaya Duren Tiga
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
06-07-2015
Prof. Nugroho Kampono, SpOG (K)

Pengertian Suatu keadaan dimana pasien yang mendapatkan perawatan

dan pengobatan yang dinyatakan belum pulih oleh dokter dan
meminta pulang atas kemauan sendiri.
Tujuan Sebagai acuan memulangkan pasien, pulang paksa dari
ruang rawat inap atas permintaan sendiri.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala RS Bersalin Duren Tiga
No.030/Ka.RSBDT/SK/XII/2014 tentang Penetapan dan
Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Hak Pasien dan
Keluarga di RS Bersalin Duren Tiga terkait Persetujuan
Umum (General Consent).
2. Surat Keputusan Kepala RSIA Duren Tiga
No.042.1/Ka.RSIADT/ SK/V/2015 tentang Perubahan
Nama dan Logo RSB Duren Tiga Menjadi RSIA Duren
Tiga Pada Seluruh Dokumen Rumah Sakit Ibu dan Anak
Duren Tiga.
Prosedur 1. Dokter sudah memberikan penjelasan dan informasi
tentang keadaan/kondisi pasien.
2. Perawat memberikan formulir pulang atas permintaan
sendiri untuk ditandatangani oleh keluarga/pasien.
3. Perawat menyiapkan perincian biaya.
4. Surat perincian diantar ke bagian administrasi
5. Perawat menganjurkan keluarga untuk menyelesaikan
administrasi.
6. Bukti pembayaran diserahkan ke bagian perawat.
7. Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan
selanjutnya dirumah, dan menyerahkan surat kontrol atau
untuk ke pelayanan kesehatan terdekat.

Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap

2. UGD
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit OK/ VK