Anda di halaman 1dari 44

P

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama :
1
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melakukan upaya promotif pada individu, mengajarkan prilaku hidup b
2
sehat
Melakukan upaya promotif pada individu, membuat media untuk pening
3
perilaku hidup bersih dan sehat
Melakukan upaya preventif pada individu, memfasilitasi penggunaan al
4
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko ci
Melakukan upaya preventif pada individu, memantau perkembangan pa
5
dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan p
6 pemeriksaan kebutuhan oksigen sederhana

7 pemeriksaan kebutuhan eliminasi, melakukan fasilitasi pasien eliminasi


pemeriksaan kebutuhan eliminasi, memantau (menghitung) keseimbang
8
elektrolit
9 melakukan mobilisasi posisi pasien

10 menfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat

11 menfasilitasi kebiasaan tidur pasien

12 melakukan pemeliharaan diri pasien

13 memandikan pasien

14 membersihkan mulut pasien

15 melakukan kegiatan kompres hangat / dingin

16 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)


17 memberikan bantuan hidup dasar

18 melakukan pengukuran antropometri

19 memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit

20 melakukan fiksasi fisik

21 memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada

22 melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan

23 menfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

JUMLAH ANGKA KREDIT


Pejabat Penilai

Ns. Syarifudin, S.Kep


19731122 199304 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SI

NO
Ns. Syarifudin, S.Kep 1
19731122 199304 1 002 2
Penata / III c 3
Kepala Seksi Keperawatan 4
RSUD Pringsewu 5
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

0.18 0
keperawatan dasar pada individu
otif pada individu, mengajarkan prilaku hidup bersih dan
0.15 0

otif pada individu, membuat media untuk peningkatan


0,50 ###
n sehat
ntif pada individu, memfasilitasi penggunaan alat-alat
0.17 0
ung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera
ntif pada individu, memantau perkembangan pasien sesuai
0.15 0
akukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
oksigen sederhana 0.05 0

eliminasi, melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0


eliminasi, memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
0,08 ###
osisi pasien 0.13 0

n yang mendukung istirahat 0,50 ###

tidur pasien 0,02 ###

n diri pasien 0,10 ###

0,10 ###

sien 0,02 ###

mpres hangat / dingin 0.18 0

an pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 0


dup dasar 0.75 0

antropometri 0.02 0

) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0

0.5 0

an pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0.04 0

terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0

ngkungan yang tenang dan aman 0.05 0

JUMLAH ANGKA KREDIT ###


Pejabat Penilai

Ns. Syarifudin, S.Kep


19731122 199304 1 002

ngku jabatan fungsional tertentu


RJA
RI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur muda, Pengatur, Pengatur Tk l / II b, II c , II
Jabatan Perawat terampil
Unit Kerja RSUD Pringsewu
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

tindakan 100 12 bulan


tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan


tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan


tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan

tindakan 100 12 bulan


Pringsewu, 31 Desember 2017
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
l / II b, II c , II d

BIAYA

0
0

0
0

0
0

0
PENILAIA
PE

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019


NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kuant/ Outpu
1 2 3

Unsur Utama :
1
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melakukan upaya promotif pada individu, mengajarkan prilaku
2
hidup bersih dan sehat
Melakukan upaya promotif pada individu, membuat media
3
untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
Melakukan upaya preventif pada individu, memfasilitasi
4 penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untukupaya
Melakukan mencegah resiko
preventif cidera
pada individu, memantau
5 perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
6 pemeriksaan kebutuhan oksigen sederhana
pemeriksaan kebutuhan eliminasi, melakukan fasilitasi pasien
7
eliminasi
pemeriksaan kebutuhan eliminasi, memantau (menghitung)
8
keseimbangan cairan dan elektrolit
9 melakukan mobilisasi posisi pasien

10 menfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat

11 menfasilitasi kebiasaan tidur pasien


12 melakukan pemeliharaan diri pasien

13 memandikan pasien

14 membersihkan mulut pasien

15 melakukan kegiatan kompres hangat / dingin


melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
16
care)
17 memberikan bantuan hidup dasar

18 melakukan pengukuran antropometri

19 memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit


20 melakukan fiksasi fisik
memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
21
kenyamanan pada pasien
22 komunikasi terapetik dalam pemberian aspek

23 menfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
N
ENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
4 5 6 7 8

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan


tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan


tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan


tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan

tindakan 100 12 bulan 0 tindakan 80


Nilai Capaian SKP

Pring

N
19
ALISASI NILAI
PENGHIT
CAPAIAN
Waktu Biaya UNGAN SKP
9 11 12

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!


12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!


12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!


12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Pringsewu,31 Desember 2017


Pejabat Penilai

Ns. Syarifudin, S.Kep


19731122 199304 1 002
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAW

INSTANSI : RSUD PRINGDEWU JANGKA WAKTU


BULAN 02 JANU

1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata,Penata Tk l
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi RSUD Pringsewu
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Ns. Syarifudin, S.K
b. NIP 19731122 199304
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Kepe
e. Unit Organisasi RSUD Pringsewu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Evi Emiria Suzana
b. NIP 19600420 198402
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk 1 / III d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Ke
e. Unit Organisasi RSUD Pringsewu
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja 0

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGRI SIPIL

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN


7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 REKOMENDASI

DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Fitmi Asri Handayani, S.Kep


NIP. 19790316 200604 2 013

CARA PENILAIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

A WAKTU PENILAIAN
02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017

enata Tk l / III c, III d


Penyelia
ingsewu

fudin, S.Kep
2 199304 1 002
II c
eksi Keperawatan
ingsewu

ia Suzana, B.Sc
0 198402 2 001
k 1 / III d
idang Keperawatan
ingsewu
JUMLAH
X 60% #DIV/0!
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

X 40% 0
#DIV/0!
#DIV/0!

Taggal………………………

Taggal………………………
Tanggal………………………

Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2017


PEJABAT PENILAI

Ns. Syarifudin, S.Kep


NIP. 19731122 199304 1 002

11. DITERIMA TANGGAL, 8 Januari 2018


ATASAN PEJABAT PENILAI

Evi Emiria Suzana, B.Sc


NIP. 19600420 198402 2 001

AN
1 0 100

3 0 KUAL/MUTU
12 0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0
6000000 (24.29)

(6.07)

Anda mungkin juga menyukai