PEMBUATAN FAMILY FOLDER Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
No. Kode :
Selomerto 1
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
UPTD
PUSKESMAS Berlaku dr. Sumanto
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2 NIP.
196409092002121001

1. Tujuan Agar RM pasien tersimpan menjadi satu dalam satu tempat sesuai
dengan nomor indeks, sehingga mudah untuk ditemukan
2. Kebijakan Sebagai pedoman bagi petugas dalam mencari RM
3. Ruang Lingkup Loket pendaftaran Puskesmas Selomerto 1
4. Definisi  Family Folder Adalah tempat untuk menyimpan RM pasien sesuai
nomor pada kartu tanda berobat
 Pembuatan Family Folder adalah proses penulisan nomor indek dan
identitas pasien pada amplop family folder.
5. Prosedur a. Petugas mengambil family folder yang baru
b. Petugas menulis nomor RM pada kolom yang tersedia pada Family
folder
c. Petugas menulis nama KK pada kolom yang tersedia pada family
folder
d. Petugas menulis alamat KK pada pada kolom yang tersedia pada
Family folder
e. Petugas menulis Tanggal lahir /umur KK pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
f. Petugas menulis Pendidikan KK pada pada kolom yang tersedia
pada Family folder
g. Petugas menulis Pekerjaan KK pada pada kolom yang tersedia pada
Family folder
h. Petugas menulis jenis kelamin KK pada kolom yang tersedia pada
Family folder
i. Petugas menulis nama anggota keluarga yang pernah berobat pada
pada kolom yang tersedia pada Family folder
j. Petugas menulis hubungan keluarga pada kolom yang tersedia pada
Family folder
k. Petugas menulis jenis kelamin anggota keluarga yang pernah
berobat
pada kolom yang tersedia pada family folder
l. Petugas menulis tanggal lahir/umur anggota keluarga yang pernah
berobat pada kolom yang tersedia pada Family folder
m. Petugas menulis Pendidikan anggota keluarga yang pernah berobat
pada pada kolom yang tersedia pada Family folder
n. Petugas menulis Pekerjaan anggota keluarga yang pernah berobat
pada pada kolom yang tersedia pada Family folder
o. Petugas menulis Agama anggota keluarga yang pernah berobat
pada pada pada kolom yang tersedia pada Family folder
p. Petugas menulis Tanggal kunjungan pertama pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
q. Petugas memasukan RM ke dalam family folder
6. Diagram Alir
Petugas menulis
Petugas mengambil identitas KK, No RM
family folder yang baru pada kolom family
folder yg tersedia

Petugas menulis Identitas anggota

Petugas memasukan
keluarga yang pernah berobat pada
RM ke dalam family
folder kolom yang tersedia pada Family folder

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen  RM
 Terkait  Family Folder
9. Distribusi Loket pendaftaran

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

 PEMBUATAN FAMILY FOLDER
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai :
UPTD
TILIK Berlaku
PUSKESMAS
SELOMERTO 1 Halaman : 1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mengambil family folder yang baru
2 Apakah Petugas menulis nomor RM pada kolom yang
tersedia pada Family folder
3 Apakah Petugas menulis nama KK pada kolom yang
tersedia pada family folder
4 Apakah Petugas menulis alamat KK pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
5 Apakah Petugas menulis Tanggal lahir KK pada pada
kolom yang tersedia pada Family folder
6 Apakah Petugas menulis Pendidikan KK pada pada kolom
yang tersedia pada Family folder
7 Apakah Petugas menulis Pekerjaan KK pada pada kolom
yang tersedia pada Family folder
8 Apakah Petugas menulis jenis kelamin KK pada kolom
yang tersedia pada Family folder
9 Apakah Petugas menulis nama anggota keluarga yang
pernah berobat pada pada kolom yang tersedia pada
Family folder
10 Apakah Petugas menulis hubungan keluarga pada kolom
yang tersedia pada Family folder
11 Apakah Petugas menulis nama pada kolom yang tersedia
pada family folder
12 Apakah Petugas menulis alamat pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
13 Apakah Petugas menulis jenis kelamin pada kolom yang
tersedia pada Family folder
14 Apakah Petugas menulis Tanggal lahir pada pada kolom
yang tersedia pada Family folder
15 Apakah Petugas menulis Pendidikan pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
16 Apakah Petugas menulis Pekerjaan pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
17 Apakah Petugas menulis Agama pada pada kolom yang
tersedia pada Family folder
18 Apakah Petugas menulis Tanggal kunjungan pertama pada
pada kolom yang tersedia pada Family folder
19 Apakah Petugas memasukan RM ke dalam family folder

CR: …………% Selomerto, ………………..

Pelaksana/Auditor

(………………………………)