ei BPJS Kesehatan , casboorBadan PapWeRKBsAra Jaminan Sosial Jakarta, 2, Februari 2019 Lampiran 21 berkas Hal | Surat Pengantar Addendum Ke ~ 1 Fornas 2017 Vth Direktur/ Kepala/ Pimpinan FKRTL Wilayah Jakarta Pusat bi Tempat Sehubungan telah ditetapkannya_—-Keputusan— Menteri_— Kesehatan Nomor: HK.01.07/MENKES/707/2018 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang Formularium Nasional, maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Pelayanan obat bagi Peserta JKN-KIS periode tahun 2018-2019 mengacu pada Formularium Nasional yang telah ditetapkan Menteri Kesehatan melalui No. Peraturan Perinal Berisha Terkiuing Matai Tangeal 1_| Keputusan Menkes Nomor | Formularium Nasional April 2018 HK.01.07/MENKES/659/2017 2 | Keputusan Menkes Nomor | Perubahan Atas _ Keputusan | 1 Maret 2019, HK.01.07/MENKES/707/2018 | Menteri Kesehatan, HK.01.07/MENKES/659/2017 | Tentang Formularium Nasional 2. Perubahan Formularium Nasional sebagaimana tertuang dalam Keputusan Menkes Nomor HK.01,07/MENKES/707/2018 memuat kebijakan yang meliputi penambahan jenis/ bentuk sediaan/ kekuatan obat, pengurangan obat, perubahan retriksi dan/ atau peresepan maksimal obat (daftar perubahan terlampir). Kebijakan tersebut berlaku mulai tanggal ditetapkan, yaitu per 1 Maret 2019, dengan kriteria khusus sebagai berikut: a. Penjaminan Obat Bevacizumab Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2019, BPIS Kesehatan tidak lagi menjamin penggunaan obat Bevacizumab bagi peserta JKN-KIS; Dikecualikan bagi Peserta yang masih menjalani terapi obat Bevacizumab dengan peresepan protokol terapi obat sebelum 1 Maret 2019, akan tetap dijamin oleh BPIS Kesehatan ‘maksimal sampal dengan 12 (dua belas) kali pemberian sesuai dengan peresepan maksimal Formularium Nasional Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 b. Penjaminan Obat Setuksimab ‘Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2019, BPS Kesehatan tidak lagi menjamin penggunaan obat Setuksimab untuk indikasi kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild, tipe positif (normal); Dikecualikan bagi Peserta penderita kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild tipe positif (normal) yang masih menjalani terapi obat Setuksimab dengan peresepan protokol terapi obat sebelum 1 Maret 2019, akan tetap dijamin oleh BPS Kantor Cabang Jakarta Pusat JI: Proklamast No. 948 Pegangsaan Menteng Jakarta 10320 Telp. 021) 390 4093 - 3904094 391 2586, Fax. (021) 391 2493, www bpjs-kesehatan go.id e-mail: kcu-jakpus@bp)s-kesehatan goldKesehatan maksimal sampai dengan 12 (dua belas) kali pemberian sesual dengan peresepan maksimal_Formularium Nasional Keputusan Menteri_ Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 © Penjaminan Obat Pegylated interferon alfa-2a Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2019, BPIS Keschatan tidak lagi menjamin pengguna Pegylated interferon alfa-2a untuk indikasi hepatitis C genotype 1 atau genotype 4; Dikecualikan bagi Peserta penderita hepatitis € genotype 1 atau genotype 4 yang masih ‘menjalani terapi obat Pegylated interferon alfa-2a dengan protokol terapi sebelum 1 Maret 2019, akan tetap dljamin oleh 8PIS Kesehatan paling lama 48 (empat puluh delapan) minggu. 4d. Penjaminan Obat Pegylated interferon alfa-2b Terhitung mulai tanggal 1 Maret 2019, BPIS Kesehatan tidak lagi menjamin penggunaan ob Pegylated interferon alfa-2 untuk indikas: 1) hepatitis 8; 2) hepatitis C genotype 2; 3) hepatitis C genotype 3; 4) hepatitis C genotype 4; Dikecualikan bagi Peserta yang masih menjalani terapi obat Pegylated interferon alfa-2 dengan protokol terapi sebelum 1 Maret 2029, akan tetap dijamin oleh BPIS Kesehatan paling lama: 1), hepatitis B Paling lama 24 (dua puluh empat) minggu 2) hepatitis C genotype 2: paling lama 24 (dua puluh empat) mingeu 3) hepatitis Cgenotype 3: paling lama 24 (dua puluh empat) minggu 4) hepatitis C genotype 4: paling lama 48 (empat puluh delapan) minggu ©. Penjaminan Obat Pemetreksed Terhitung mula tanggal 1 Maret 2019, BPIS Kesehatan tidak lagi menjamin penggunaan obat Pemetreksed sebagai lini kedua seteleh menggunakan Pemetreksed sebagal linl pertama Dikecualikan bagi Peserta penderita adenokarsinoma paru yang sedang dalam prosos pengobatan dengan Pemetreksed sebagai link kedua setelah menggunakan Pemetreksed sebagai lini pertama, akan tetap dijamin oleh BPIS Kesehatan maksimal sampai dena enam) siklus sesuai dengan ketentuan peresepan maksimal Formularium Nasional Keputuson Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 Berkenaan dengan hal tersebut di atas, agar manajemen fasilitas kesehatan rujukan tingk lanjutan di wilayah Jakarta Pusat yang menjadi provider BPJS Kesehatan dapat memastikan tidak ada urun biaya obat yang dibebankan kepada Peserta Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima kasih. v/ow/PK02Lampiran Surat No. 230/1V-01/0219 PERUBAHAN DALAM ADDENDUM FORMUALRIUM NASIONAL, KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR HK.01.07/MENKES/707/2018 ‘SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS TERAP| | GENERIK/SEDIAAN/ (HK.01.077MENKESI707/2018) eee ~~ RESTRIKSI PERESEPAN | MAKSIMAL, 1-4 ANALGESIK NARKOTIK 5 [oksikodon |Penambahan Obat|a. Untuk nyeri berat yang Rapa TOG Bans |memertikan trap oper iangka_ ep yabilan panang, aro coc ape 0 Prrack anes erap ae needed |OTAEan om) = 3a ona Taba TOG CPasien tidak mem gangquan [SU bIBan 7 ia apa aba TG met danpandoaia (ETI. Gltab lepas lambat 20mg | pega, [60 tab/buian, Soma aa a pe a Prampran EE RNESTETHC UMUM dan ORSIGEN e = |aestaran Penaimbanan Obal Tak aia ia aa T]eairan ih Lane '&. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI Sooo am 7 Po yeni = = | Thane 100 mar erabahon Rak Tied epson —| Blin 30 moe Saat igunakan wrt datas Uri Sat Konvstes epleptks, capt aberton hingoe sons 15-20 Imgngb a Faskes 2 an 3 e [iamotrigin i | fad 00 ma riba Fiano, Tidak anak cabapar in Petar uk enmops | lb. Dapat digunakan sebogal ln | ods pods bu ham dan pasion [sia ant 65 tahun) 7 rain "ab 250 m9 Percbahan | Sebagal wap tmbahan pada 6D aban re een ‘2 ]tab 500 mg | “Penubahan | '90 tabibulan. Rese don | mats Leet) 0 “tab lepas Tambat 250 mg | Perubahan Rmaks [Dapal Gigunakan untuk epleps! [120 tabibulan. lumum (general epilepsy)[SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN ‘BERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS TERAPI | GENERIK/SEDIAANI (HK.01.07/MENKESI707/2018) La RESTRIKGT PERESEPAN ‘MAKSIMAL KTERI BETALAKTAM ee eke = o ——— ‘ib 100m Perubahan bentuk [Hanya untuk pasion rawat inap [TO har yang sebelumnya mendapatkan antbiotk parenteral sefalosporin 2]iab 200 ma Perubahan benuk [eneras tga atau sesual has yi Fig a aden lresistens (5.0.7 ANTIBAK TERI LAIN-LAIN anni 7 |fesfomisintrmetamal [Fenambanan Oba Yoana to Baru Tiga ae [Tak aaa (eazan = 7 ‘Dikeluarkan dart Fornae ao Dikehuarkan dar Fornas (Sea ANTINE 2 Penambahan Oba [Hanya diberkan bersama dengan [Tidak ada Baru Catatan: » |sofosbuvr danfatau ribavirin untuk Tab sal lapiz 307mG—] Disediakan oleh |pasien hepatiis C, genotipe 1,3, Program |atau | 2]iab ear ceiaput 60 ma Komenkes. 3 “ing 135 mega Sm Perbahan [a Digunakan bersama dengan Restriksi_[nbaviin pada pasien dengan Inepatts C genotipe 2 dan 3 ib. Untuk pasien hepatitis B \dengan HBeAg. post dan HBeAg : BERL |negatit apes ic. Hanya boleh diresepkan oleh keen © |peovated iterteron afa-25 Peribanan |a: Digunakan bersama ribaviin RRestriksi [untuk pasien hepaillsC genotipe 5 1 yang compensated paeeee 'b. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH seb nj 80 my arb inj TOO eH igor inj 20 eg(SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS: TERAPL | GENERIKISEDIAAN! (HK08.07MENKES/707/2046) ceonra RESTRIKST ERESEPAN MAKSIMAL 7 levator | Paratahan ar Hanya wntak pasion Hapa Resirksi _[p. Hanya untuk compensated iver lasease lc. Hanya dnerkan clen KGEH Paeetson atau Doker Spesitis Peau (T3BK 33 ‘Oatam |6. Tidak tentan vt pasion < ‘ata [S7,HORMON dan ANTIHORWON Z 8 rl ata "sero 88 m@ Parbaan Raia [Uni endomatnons, Manor 7 aTBIaA Fare atau moma ven (s viakasus untuk lendemetsoss + {aula make 3 jmainasus 2] 3759 Persbakan Rais ts valouian = Bapat aigonakan onik wanker lpayudara dengan hormonat resoptor ER davatau PR posit premenopause b-Gapat igunatan ane F waiian mais'3 lendometnsis. \navhasue fe Adenomiosis atau moma wat ldengan tnaltaraa ia 50 mq Una oral paboras prekoks stort dengan pomenksaan 2 [dan 3 tana tarda seks sland puberas rekoks |e Radar tA> o8To- laa mUNOSUT 10 [secukinumab Penambanan Obata. Hanya wluk pasion puoi Bar [borat lb Telanterbukt gagal dengan la (2) aap sistombe [rmetotrest, siklosporin atau inaromtard utravilet 8) g 3 a 2[SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN | PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS TERAPL | GENERIKISEDIAAN! (HK.O4.O7MENKES/707/2018) KeRUATAN RESTRIKST ‘BERESEPAN MAKSINAL 2 fakaoimus. = 3]kaps leas lamibal 0 Sma | Perubahan Rimans [Transpianiast lamar 020.3 Imgtgyhan | Transplantasi Hat (0.1.02 mgkghar “ranplanias! a LJantung- 0,15 kappa Taba TG Imghgyhen | ["Transplanias Pau: (0.10.0.18 mgghan “ransplantos: Pankreas: 0.2 Imgkginan |Transplanios: \Usus: 0.3 mona TSTOTOKSIK 4 [bevasianab ‘Dixatuarian dar Formas Tj 25 2 [imatinb mesiat 2]lab 400 mg [Perubahan Rmaks [Dindkasian pada Untuk GIST 6 la. LGK/GML dan LLAALL dengan |tabitulan. Untuk [pemeriksan kromosom [eML 30 abruian [tladelphia post atau BCR-ABL lost. [GIST yang umesectable \dengan has pemeriksaan CD 117 post le Pasien dewasa dengan janesecable. ecu! davatau[SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINANA | "KETERANGAN | PERUBARAN PADA ADDENDUM FORNAS TERAPL” | GENERINSEDIAAN! (WK 01.7MENKES/7072018) MEKUATAN sTRIKSI PERESEPA ‘MAKSIMAL 35 pera a Unt in porama paca sdenckarsinoma pa dengan ‘fab Hime Perubaan resi |eGrR wis ype, Soo mgra, nates |b. Untuk tini kedua pada jstius. adenckarsnome peru c- Hanya diberkan bila RS Imempunyai tim orkoiogh a. ka tract progres! setelan Nerap tin pertama dengan [pemetreksed, maka icak dapat ‘denjuikan dengan pemetiekses | |sobaga ii heoua | l= sik tevac progres! pada salah ‘satu (gefitinib, eriotinb, | [pemetersed dan afar), maka dak dapat cigant dengan abet atic | | i; 37 fara RSS SST a - PORTS Aeantnanfepae ton eet ous wxomeas" ng Door Tenant” |enenanea fone [pri cot ome fanceriacceae — fssaaanua sso magma sop i maine jak diganakan untuk Ranker "™000U- ‘ywemomne a a Tn are et | {progress atau timbul ie somone an Saat (Stoerans, mana [yang ted ooh fa {0.2 OBAT yang MEMENGARUKI KOAGULAST aia | Perubahan Koagulsi Vi faktor koagulasi | Restrksi _|penceganan perdarahan pada IX. faktor Koaguiasi Ipaten yang mengalar detions! faker provemtsn korpieks ldapatan atau turunan jaa wi aBOTUO Rt | se SOO TUTZO mi(SUB KELAS| SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN | PERUBAHANPADA ADDENDUM FORNAS | TERAPL | GENERIKISEDIAANT (HK.01.07/MENKES707/2018) | ERUATAN, ~RESTRIKS! | PERESEPAN | MAKSIMAL t oe J {0A HEMATOPOETIC 1 Jevombopag enambanan Obat]a_ Unk Wombostopania pada Plataat ah ‘Bary |pasin idiopathic Imencapai> FTomboeytopenic Purpura (TP) |30.000hmn3 tampa | Iicomt yang tak respons latsontai perdararon | lterhadap trop kortkosteroid, _|-maks pemberian 2 limunoglobuin atau splenektomi. /minaau Tab al alan 25 mo [Hanya gunaan unc pasion | ITP yang meni riko tinggi | untuk teriadinya perdarahan (tombosit < 30 000mm3), | Ziad sa siapat 50 we ‘Obai diberkan dengan troet ‘rombosit > 3000/3. 2 eopoatI ae Pavubahan [Hanya untuk panderla CKD 100 1ORGEE Resirksi [dengan kiteria bent siberikan maks 2e [a Kadar Ho < 10 g/dL. ierapi seminggs atmo awa can 10-12 gf. eran 2300010 fumatany [bKadar bes normal (St > 60 3400010 Imcgf) dariatau cos satura ali ToGo best ¢siriac x 100%) > 20% -TANTIOIABETES ORAL saa 3 enambahan Obat [Tidak agunakan sebagai irr Baru |petamaferap inicio, 4 [Sebagaiteraptambehan pada ley sssputan Imettormin dengan dosis optimal [0 tbbut \yang masin dapat dtoleransi olen pasion[SUB KELAS| SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN | PERUBAHANPADA ADDENDUM FORNAS | TeRAPL | GENERIKISEDIAAN! | (HK.1.0TIMENKESI707/2018) aan [| ReSTRIKSY | PERESEPAN | MAKSIMAL 16-22 ANTIDIABETES PARENTERAL 7 ruman insu Pera vei’ a: Unto diabetes mals Ope 7 ars coi dengan human insulin | 'b. Wanita nami yang memerukan suin maka cutamakan Imenggurakan human insu (Tidak unk ina woatment [pada pasion iabetes meltustipe fe "how acing aca ones erm a Dalam Raat | penopeat maka diabetes toront, Doktor i TOO TL wemaean | Imeits pe 2 dapatiangsung | Faskes Te + dapat |v, carnage dsposile, | [atbenkan st melakukan [pont carnage) enyesuaiandosis I iestin hinaoa 20 fee eee Whar ‘|temediate acting \Gntak abetos mavens 2 yang fee a luda taxon dengan pembeian inj 10 Tink. Remason Iombinas metermin does optimal val cartidge dispose idan obat dabatoe oa limya, | pent conde) yang kadar HOAC nya > OM, | alpina Uric diabetes metus toe 2 vara in 100 TUL Ramasan idk erkenaa dengan pemberan| |i, artidpe ceposte, ombinasi metformin dosis optimal cer Idan obat diabetes oral aieya, | yang kadar HDAC nya > 0% 7 [analog insane] Pera rest : z “apa cing [Pada kona whasus ssl Taam Konda lpenoperati) maka diabetes terents, Dokier z |nettus tine 2 dapatlangsung | Faskes Th. t dapat lay 100 TiC Wamasan lisrsean insulin mek al, caridge disposi enyesuaan sosis pent care) isn 20 | Brio esuin [Uruk dabetes metus pe 2 yang | | tidak terkendab dengan pemberian| | kombinasimetfermin dost optimal | | dan obatdabetes orl lainye, | ia OTOL omasan [iu conrpe Sepodo, yang kadar HOAIC nya > 9% | pent carndge)[SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN | PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS TeRAP | GENERIK/SEDIAAN! | (WK.01.07TMENKESI707/2016) oun RESTRIKS! PERESEPAN | | MAKSINAL c Sena acbog 5 Giuk diabetes metus ipo 2yano zm | litak terkeneat dengan pembenn | omesnas mettrmin dosis optimal aan bat dabetes oa ian ing TOO Tim wemaea yang kadar HOATC nya > 9% val. cartridge disposi, pont cartiage) lira zy © Jwabrain | Tanbehen indkas |Digorakan untuk pengabaian SO abibuan, make | ada Kelas terapt |senptomati angina pektors yang louian | ‘Antangine |kronk stab pada pasen dengan Tasos ime sinus normal yang tian l9aga! cengan beta Boker 173.4 ANTIMIPERTENSI SISTENIK 2 Tleinisartan" “]iab 407m | Perubatan resis fab 80 mg J Uniok pasion yang telah |mendapat ACE innibtor |sebelumnya sekurang-kurangnya " bulan dan mengalamstoloransi Itemacap ACE iabtor yang lcouktikan dongan melamprtkan resep sebeumnya, lb Disorai butt @GER « 30 mur Imani, 73 m2. Saban owanmuan B Perabahan rosie {ab sa salaput 80 mq lab v60m [Untuk pasion yang tian Imendapat ACE inhibitor [sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalam infleransi {temadap ACE inter yang iibuktkan dengan melampirkan Kosep sebolumnya, to [so aroun ‘0 tabrbulan.[SUB KELAS| TERAPI z ‘SUB KELAS TERAPUNAMA GENERIKISEDIAAN/ KEKUATAN [A ANTIAGREGASI PLATELET ]alostazor KETERANGAN PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS | (HK.04.07/MENKES707/2018), RESTRIKS| «| PERESEPAN MAKSIMAL ab TOO Tag Berabahan restikel [Henye untuk Kasus Peripheral [60 tabrbulan |Atherial Disease (PAD) dan [pasion yang terbukt telah resiston ltemhadap azar asettsalsilat yang lstunjukkan dengan hast |pemenksaan resistens: asam oisalista Ikaps SF 100 mg {17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG [Secondary prevention pada J60 abrbvlan, [pasion stroke dengan Cerebral [Small Vessel Disease (CSVD), Serre [ab sal selaput 10mg "ab Sal selaput 20m > Jrinnone Penambatian Obst [Morya dbankan divuang infers | maks 2had | Bans “Tia Tmeint | HiZ.8 ANTIRIPERLIPIOEMIA ™ | + Jatorvastatin Porubahan resis |a_ Ika sei pembeian 1 simvastatin selama 3 bulan berturut-turut pasien tak |mencapai target penurunan LOL < 100 magic, isamping det ketal lomak; dan b. Maksimal pemberian adalah lselama 3 bulan. Apabilaselamma 3 buian pemberian tidak mencapai target, cikembotixan ke pemberian leimvastatin. dizer: dengan ledukasi untuk ait rendah lemak; |. Pasien ASCVD (post PCI, ICABG, stroke iskemi danlatau PAD, pascainfark) yang dibuktiken dengan EKG atay MSCT atau riwayat angiograf. Target LOL ‘adalah 5 70 mg/dl. yang narus ‘iperksa setap 6 bulan [SO wabvbuian, make 3] loutan [a0 tabibulan, make 3] louian| (SUB KELAS| TERAPL GENERIK/SEDIAAN! KEKUATAN. ‘SUB KELAS TERAPUNAMA | KETERANGAN PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS (HK.01.07/MENKESI707/2018) RESTRIKS! BERESEPAN MAKSIMAL. Trosuwasiatin T]iab 10m erubahan resvksr berturut-tun Imencapai 100 mgict, lemak: dan \dengan EK 'a Jka cetolah pamberian ‘simvastatin selama 3 bulan rut pasion tidak larget penurunan LOL < ‘disamping diet ketat b. Maksimal pemberian adalah Iselama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target. cikembalikan ke pemberian| ‘simvastatin, disertai dengan ledukast untuk dist rendah lemak; ‘Pasion ASCVD (post PCI, ICARG. stroke iskemi darvatau |PAD, pascainfark) yang dibuktikan (G atau MSCT atau Irwayat angiograf. Target LOL ladatah = 70 mg/dl, yang harus ldineriksa setiap 6 bulan [30 tabibulan, maks 3 bulan lamvastatn ab sal selaput 10mg" | flab sal selaput 20 mg 3]fab sal selaput 20mg Perubahan rests ldengan Ek lpasien aia pasion ter: 'Sebagaiterapitambahan terhadap) lerapiaiet pada pasien Iniperipicemia dengan: la. Kadar LOL > 160 mg/d untuk lpasien tanpa komplikasi diabetes Imelitus/ PJK lb. Pasion ASCVO (post PCI, ICABG, stroke iskemi danvatau |PAO, pascainfark) yang dibuktikan (G atau MSCT atau lrwayat angiograt. Target LDL. ladatan < 70 mg/dl, yang acu lsiparksa sotiap 6 bulan Jc. Kadar LOL > 130 mg/dl untuk tes meltus. Setelah 6 lbuiancilakukan evaluasi ketaatan tadap kontrol diet dan lpemerixsaan laboratorium LOL Ilampirkan setiap 6 bulan [S0tabibuian [30 tab/bulan,a (SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN ‘PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS: TERAPI | GENERIK/SEDIAAN! (HK.04.07MENKESI70772018) HAUATAN RESTRIKS? BERESEPAN MAKSIMAL [21.2 OBAT UNTUK MATA ANTIMIKROBA 4 Joentamisin Sfke maa T% Panamanian Tak ada Teak ada | ekcatan baru | ao "Taribahan indicat Tisak ada Tidak ada] pada Kelas trap | ‘bat ura mata "atop mata ‘nto [FCS OBAT UNTUR MATA ANTINFLARASI & Wiansincon astonid "anibaran nats [Untak mata dapat Squnakan —[ Panggunaan Tap ada kes trap [pada Stun ‘obat untuk mata Ja, Macular edema, ‘antinflamasi |b Pasien wet AMO (Age-related [Macular Degeneration) yang hifiaksis paca penggunaan ant VEGF (vascular endotretial |arouth factor lc. Uveitis untaterat yang [penyobabnya non inf ‘Ponambanan Obat] dak diberikan pada pasion Tidak ata aru {hpertens T]arops 10% = [2115 OBAT UNTUK MATA MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 3 [kombinas, cota mt Penambahan Oba Tidak ada 7 pian, Imongandung Boru | la. brinzotaic 1% | Ib. timolol 0.5% Tks mata 8 rombinas, seta mc [Penambahan Obat Hanya untuk pasion glaukoma 7 pabilan |mengandung Banu la. ravoprost 0.004% lb. tmoio 0.5% 7 [is mata [23.8 OBAT UNTUK MATA LAIN-LAIN 7 [anata edetat |) Petbahan Tidak ada Tidak ada | rekvatanobat [is mata 35 mgr [25.5 OBAT untuk DIARE 1 [loperamid — - - ‘iad 2 mg Perubahan bartur [idak digunakan untuk anak. [10 TabRasos segiaan[SUB KELAS] SUB KELAS TERAPINAMA | KETERANGAN PERUBAHAN PADA ADDENDUM FORNAS TERAPI | GENERIK/SEDIAAN! (HK.01 07 MENKESI707/2016) eee ~RESTRIKS) | — PERESEPAN MAKSINAL [26.1 ANTIASMA ~ 3 Ruakaaon popionat onambanan — [ak una rman erapr asma - Sedan Bary | 2woraesa Sa meaERe | [carte btn fee ree ee eee ree ee re] _| iat ropkam bromida® ‘TJaeroscl 20 megisemprot | Perubahan bentuk [Untuk pasien PPOK dengan 1 canister! bulan. | Sedan leksaseas' kat [Tidak unk jangka panjang Wotropiom = | i]respimatin mog'semprot | Peribahan resinks [Hanya digunakan untuk sovere ] tabung/bulan jasthma [28 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSIKRONIS 3 romana Penambafan Obat [Obat iri Kedua untuk PPOK berat | — 50 Kaps/bulan a. indakaterol 110 meg Baru | yang tidak respone lagi dengan indakaterol So meg ITABALAMA atau LABACs. {sorb ih + ala breezhaler 7 apo | sein 18 meg > Penambanan [Tidak ada Fx eatahun | hanaaier bent seataan | is | sorb h 18 ecg, rail ans So kapativian, 2 | 3|reapimat ih § megisemprot [tabu ban