LABORATORIUM No. Dok. : F.

12-07
PENGUJI No Revisi : 00
SISTEM RESI GUDANG Tgl. Berlaku : 01-01-2019
GGN KOPERASI GARAM Halaman : 1 dari 3
RAKYAT MUARA DJATI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /spmt/lp-kopgarmdj/ X/2019

Dengan ini ditugaskan kepada :

Sdr. Agus Salamun, SE

Untuk melaksanakan :
1. Tugas : Pengambilan Contoh dan
Pengujian Mutu Komoditi Garam Rakyat
2. Jumlah : 2 (Dua)
3. Hari / Tanggal : Kamis, 05 Agustus 2019
4. Alamat : Gudang Garam Bpk. Sopudin
Desa ……………..
Kecamatan ……………….
Demikian untuk dapat dilaksankan dengan penuh tanggungjawab.

Cirebon, 04 Agustus 2019

Mengetahui, Ketua
Telah dilaksanakan

Agus Salamun, SE Drs. H. Kusnadi

 LABORATORIUM No. Dok. : F.12-07
PENGUJI No Revisi : 00
SISTEM RESI GUDANG Tgl. Berlaku : 01-01-2019
GGN KOPERASI GARAM Halaman : 2 dari 3
RAKYAT MUARA DJATI

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Nomor : /bapc /lp-srg-kgrmdj/ /2019

Pada hari ……………. Tanggal …………………… bulan ……………………

tahun ……………………………… yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan
pengambilan contoh terhadap Komoditi Garam dengan rincian penjelasan sebagai
berikut :
Nama Barang : Garam Krosok
Jumlah dan No. Kemasan : 3 Kemasan dan No. ….
Jenis kemasan : Karung
Nama Pemilik Barang :
Alamat KTP : Desa
Kecamatan
Kabupaten Cirebon
Telephone/ Email : /
Tempat Pengambilan Contoh :

Kode / Nomor contoh : /

Keadaan Contoh : Garam Kering Kemasan Karung
Nama & No. Reg PPC : Agus Salamun / 18.10.0671
Nama Lab. Penguji : Laboratorium Penguji SRG GGN
Koperasi Garam Rakyat Muara Djati
Cirebon
Alamat Lab. Penguji : Desa Bungko Kec. Kapetakan Kab.
Cirebon Email :
Telp. 082318886460

Pengambilan contoh tersebut dilakukan dengan berpedoman kepada SNI atau Petunjuk
Teknis yang diacu dan diakui No.19-0428-1998
Contoh segera disiapkan dan dikirim ke Laboratorium Penguji SRG GGN Koperasi
Garam Rakyat Muara Djati untuk diuji mutunya sesuai SNI 4435-2017
Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sebenarnya.
Saksi : Petugas Pengambil Contoh.

1)
Agus Salamun, SE
Reg. 18.10.0671
2)
 LABORATORIUM No. Dok. : F.12-07
PENGUJI No Revisi : 00
SISTEM RESI GUDANG Tgl. Berlaku : 2019
GGN KOPERASI GARAM Halaman : 3 dari 1
RAKYAT MUARA DJATI
Serial No. : SKM-01-LPKMLM
SERTIFIKAT KESESUAIAN/MUTU

Nomor :
01/SKM/IX/2019
Komoditi :
Garam Grosok
Deskripsi Contoh :
Garam kering kemasan Karung
Kode contoh 01 :
Tanggal diterima :
05 Agustus 2019
Tanggal diuji :
05 Agustus 2019
Deskripsi Uji :
Di Uji menggunkan Alat Ukur Kualitas garam
SaltDec M102 N/A/ SD-201-M16)
PPC dan No Register : Agus Salamun / 18.10.0671
Tanggal Pengambilan Contoh : 05 Agustus 2019
Laporan Pengambilan Contoh (LPC) : 01/LPC/MLM/IX/2019
Diambil dari : Gudang Garam Bpk. Sopudin
Nama Konsumen : Bpk. Sopudin
Alamat Konsumen : Desa ……………. Kec. …………. Kab.
Cirebon
Kondisi Pengemasan : Karung
Jumlah Kemasan (bila ada) : 200 Karung
Berat/Volume : 10 Ton
Telah diuji, dengan hasil sesuai SNI 4435:20017 atau standar lain.
HASIL UJI
GRADE LIMIT
PARAMETER UNIT HASIL
(SNI 4435:20017)
Berdasarkan adbk:
Natrium Klorida (NaCl ) 1 98,00 % K1 : 94%
K2 : 90%
K3 : 85%
Derajat Putih (Whiteness) 1 68,15 -

Kadar Air (H2O) 1 5,68% Maks. 7 %

*Kesimpulan hasil uji garam masuk dalam kategori garam K1

Cirebon , 5 Agustus 2019
Pengujian hanya berlaku hanya untuk contoh yang diuji Penanggung Jawab
dan berlaku 90 hari sejak tanggal sertifikat dikeluarkan

Agus Salamun
Dalam korespondensi silakan mengutip Sertifikat Kesesuaian / Nomor kualitas, tempat dan tanggal penerbitan.
Sertifikat ini tidak boleh direproduksi kecuali dalam teks lengkap tanpa persetujuan tertulis dari laboratorium
penguji