SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurul Pratiwi
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 3 Agustus 1995
Nomor KTP : 6472054308950005
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hasan Basri Gg 1 No.9 RT 20 Kel. Sungai Pinang
Kec. Temindung Permai
No. Telp/HP : 085705073041

1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta;
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5) Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Balikpapan dan Tidak mengajukan
Pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS;
6) Apabila telah dinyatakan lulus oleh Pemerintah Kota Balikpapan, dan tetap
mengajukan pindah sebagaimana dimaksud pada angka 5) diatas, maka
bersedia dianggap mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil
7) Apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat
persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, bersedia diberikan sanksi tidak
boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode
berikutnya;
8) Tidak mengajukan tugas belajar/Ijin Belajar dalam kurun waktu minimal 3
(tiga) tahun terhitung sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
9) Bersedia mentaati seluruh ketentuan lain yang berlaku bagi CPNS/PNS.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka Saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan Saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota
Balikpapan tahun anggaran 2019 dan Saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota
Balikpapan.

Balikpapan, 23 November 2019

Nurul Pratiwi