Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Nomor Induk Kependudukan 5108075207940003


2 Nama Lengkap
3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama/ Aliran Kepercayaan Hindu
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Email andiani.krisna@gmail.com
9 Nomor Telepon/ Handphone 085739088994
10 Alamat a. Jalan Jalan Bingin Sari No 81 F, Link Anggaswara
Batungongkong
b. Kelurahan/ Desa Jimbaran
c. Kecamatan Kuta Selatan
d. Kabupaten/Kota Badung
e. Provinsi Bali
11 Keterangan a. Tinggi (Cm) 163
b. Berat Badan (kg) 62
Badan c. Rambut Hitam lurus
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
12 Kegemaran Berenang, Mendengarkan musik
(hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar negeri

Nama SSTB/ IJAZAH Gelar


No Tingkat Sekolah/Perguruan Akreditasi Tempat
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
Tinggi
1 SD SDN 3 Legian Kuta DN-22 Dd 0022827 3 Juli 2006 Kepala Sekolah - -
2 SMP SMPN 1 Kuta Badung DN-22 DI 0014657 20 Juni 2009 Kepala Sekolah - -
3 SMA SMAN 1 Kuta Badung DN-22 Ma 0012334 26 Mei 2012 Kepala Sekolah - -
4 PT Politeknik Kesehatan A Denpasar 14401.2015.057 2 September 2015 Direktur Amd.Kep
Kementerian Kesehatan
Denpasar

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi


Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
1 Pelatihan Basic Trauma 4 Agustus 2015 8 Agustus 2015 0293042/M/Q51/2.03.01.02.11/VII/2015 Jurusan Keperawatan Gadar Medik
Cardiac Life Support Poltekkes Kemenkes Indonesia
Denpasar

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang

No Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Pokok Surat Keputusan


Tanggal Mulai Tanggal Nomor Tanggal Pejabat
Selesai Penandatangan
- - - - - - - - -

IV .TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
- - - - - -

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

NIP** NAMA Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Tanggal Status
No NIK Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Menikah/ Cerai/ Hidup
Meninggal
- - - - - - - - - - -

2. Anak

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status Hidup


Lahir Jabatan
- - - - - - - -

3. Orang Tua Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status Perkawinan Status Hidup
Jabatan
1 5108072803700001 - I Made Suardiasa Menyali, 28 Maret 1970 Karyawan Swasta Villa Gajah Kawin Hidup
2 5108075212890001 - Ni Wayan Suteni Aan, 12 Desember 1969 Karyawan Swasta Pondok Campuhan Kawin Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat,Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Perkawinan Status
Jabatan Institusi Hidup
1 5108074302040001 - Ni Made Ayu Trisna Anggreni Denpasar, 03 Februari 2004 Pelajar - Belum Kawin Hidup
2 5108072802080002 - I Nyoman Narayana Divta Denpasar, 28 Februari 2004 Pelajar - Belum Kawin Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua
Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** NAMA Tempat,Tanggal Lahir Perusahaan/Institusi Status Hidup
Jabatan Perkawinan
- - - - - - - - -

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja Tempat PEMIMPIN ORGANISASI


Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- - - - - - -

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN


NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN SKCK/YANMAS/545/1/2019/Sat
1 16 Januari 2019 Kasat Intelkam Kepolisian Resor Badung
KEPOLISIAN Intelkam
351/RSUD/I/2019
2 SURAT KETERANGAN SEHAT 16 Januari 2019 dr. IGA Istri Inten W

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 441.3/1515/I/RSUD/2019 16 Januari 2019 dr. Sahat H. Harianja, M.Biomed, Sp.KJ

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP


4 PERLU
- SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI 441.3/1339/I/RSUD/2019 16 Januari 2019 dr. Sahat H. Harianja, M.Biomed, Sp.KJ

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Badung, 20 Januari 2019


Yang membuat

Ni Putu Krisna Andiani