SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Reguler pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2019/2020;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Reguler dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan Kementerian
Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada perguruan tinggi di lingkungan
Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain),
melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik, biaya penunjang akademik dan biaya
permakanan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2019

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.......... ) (................. )