FORMAT PASIEN CHF

NORMAL PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS (+)
KELUHAN UTAMA (anamnesa) DIALAMI SEJAK 2 JAM SMRS
PX FISIK : SESAK MEMBERAT SAAT PASIEN
TD BERAKTIFITAS RINGAN
HR SEBELUMNYA SERING MENGELUH SESAK
RR DAN TIDAK SEBERAT INI
T LEMAS (+)
MATA : CA -/- SI -/- MUAL MUNTAH DEMAM (-)
LEHER : PEMBESARAN KGB (-) KAKI BENGKAK SEJAK 1 TAHUN INI
THORAX : BAK SEDIKIT SEJAK 5 BULAN INI
PULMO : VESICULAR +/+ RH-/- WH-/- BAB (+) N
COR : S1/S2 GALLOP (-) MURMUR (-) NYERI DADA (-)
ABDOMEN : SOEPEL (+) ,BU (+) N,NTE(-)
EKTREMITAS : AKRAL HANGAT (+) RPT : HIPERTENSI (+) +/- 10 TH , DM (+) 1 TH
PX. PENUNJANG : RPO : AMLODIPINE 5 MG, OBAT DM (TIDAK
HB TAHU NAMA OBAT
LEU RPK : TIDAK DIKETAHUI
TROM PX FISIK :
HEM KES : COMPOS MENTIS
ERI TD : 160/100
HR : 85 X/I
RR : 28 X/I
T : 36,5 ◦ C
MATA : DALAM BATAS NORMAL
HIDUNG : DALAM BATAS NORMAL
MULUT : DALAM BATAS NORMAL
LEHER : JVP MENINGKAT
THORAX : THORAX : RH +/+ WH -/-
RONTGEN : CARDIOMEGALI +
PENUMPUKAN CAIRAN PADA BASAL PARU
KANAN DAN KIRI
ABDOMEN : SOEPEL (+) BU (+) N
EKTREMITAS : PITTING EDEMA +/+

CANUL 3 LPM
IVFD NACL 0,9% + DRIP FUROSEMID 5 AMP
10 TPM
SPIRONOLACTON 1X1
DIGOXIN 1X1
ALPRAZOLAM 1X0,5 MG
KSR 1X1
ESOMAX 1X1 I.V
CANDESARTAN 1X8 MG
CATETER TERPASANG
GEA ( DEWASA ) STROKE
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN LEMAH
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN BAB
PADA TUNGKAI KIRI (+)
CAIR (+)
DIALAMI SEJAK 1 HARI SMRS
DIALAMI SEJAK 2 HARI YANG LALU
LEMAH DIALAMI SAAT PASIEN BANGUN
BAB CAIR > 7 KALI / HARI
TIDUR
MUNTAH (+) >5 KALI / HARI
LEMAS (+)
DEMAM SEJAK 1 HARI INI
MUAL (+) MUNTAH (-) NYERI ULU HATI (+)
RPT : TIDAK ADA
NAFSU MAKAN MENURUN
RPO : TIDAK ADA
BAK (+) N
RPK : TIDAK DIKETAHUI
BAB (+) N
PX FISIK :
NYERI DADA (-)
KES : COMPOS MENTIS
TD : 120 / 80 MMHG
RPT : HIPERTENSI(+) 12 TH DM (+) 5 TH
HR : 90 KPM
RPO : AMLODIPINE 10 MG , GLIMEPIRID
RR : 22 KPM
T : 38,7 ' C
PX FISIK :
MATA : DALAM BATAS NORMAL
TD : 160/100
HIDUNG : DALAM BATAS NORMAL
HR : 85 X/I
MULUT : DALAM BATAS NORMAL
RR : 28 X/I
LEHER : DALAM BATAS NORMAL
T : 36,5 ◦ C
THORAX : DALAM BATAS NORMAL
ABDOMEN : SOEPEL (+) BU (+) MENINGKAT ,
MATA : KELOPAK MATA KIRI LEMAH
NYERI TEKAN ABDOMEN BAWAH (+)
HIDUNG : DALAM BATAS NORMAL
EKTREMITAS : DALAM BATAS NORMAL
MULUT : TERTARIK KE KANAN
LEHER : JVP (+) N
IVFD AMINOFUSIN : TUTOFUSIN 2:1 25 TPM
THORAX :RH +/+ WH -/-
INJ. CEFTRIAXONE 1 G I.V / 12 JAM
ABDOMEN : SOEPEL (+) BU (+) N
INJ. RANITIDINE 1 AMP I.V/ 12 JAM
EKTREMITAS KANAN 5/5 BAWAH 1/1
INJ. ONDANCENTRONE 1 AMP I.V / 8 JAM
PITTING EDEMA -/-
PARACETAMOL INF / 6 JAM
ZINK SYR 1X20 MG
PX. PENUNJANG
L.BIO 2X1
GDS 189
IVFD RL 20 TPM
PIRACETAM 3X1 I.V
CITICOLIN 3X1 I.V
MECOBALAMIN 3X1 I.V
CANDESARTAN 1X8MG
AMLODIPINE 1X10MG
 MULUT : DALAM BATAS NORMAL
HIPOGLIKEMI LEHER : DALAM BATAS NORMAL
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN THORAX : THORAX : RH +/+ WH -/-
PENURUNAN KESADARAN (+) ABDOMEN : SOEPEL (+) BU (+) N
DIALAMI SEJAK 1 JAM SMRS EKTREMITAS : PITTING EDEMA +/+
SEBELUMNYA OS MEMINUM OBAT DM DAN PX. PENUNJANG :
SUDAH 1 MINGGU NAFSU MAKAN RONTGEN : CARDIOMEGALI (-)
MENURUN INFILTRAT PADA LOBUS KANAN TENGAH
LEMAS (+) O2 NASAL CANUL 4 L /I
MUAL (-) MUNTAH (-) NYERI ULU HATI (-) IVFD RL 20 TPM
BAK (+) N INJ. CEFTRIAXONE 1 GR. I.V
BAB (+) N INJ. PANTOPRAZOLE 1 VIAL I.V
NYERI DADA (-) PARACETAMOL INF / 6 JAM
PX FISIK : AMBROXOL 3X1 TAB
TD : 90/P
HR : 85 X/I
RR : 28 X/I PPOK / ASMA
T : 36,5 ◦ C PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
SESAK NAFAS
DIALAMI SEJAK 3 JAM SMRS
RPT : DM SEJAK 10 TH
PASIEN SEBELUMNNYA SERING
RPO : GLIMEPIRID DAN METFORMIN
MENGALAMI SESAK NAFAS JIKA
TERKENA UDARA DINGIN DAN DEBU
GDS : 24 BATUK(+) BERDAHAK (+)
THORAX : RH -/- WH -/- DEMAM (-)
EKTREMITAS : PITTING EDEMA -/-
RONTGEN : CARDIOMEGALI – PX FISIK
TD ; 130 / 80 MMHG
IVFD D10% 60 TPM HR : 89 ×/I
INJ. D40% 3 FLAKON I.V RR: 38 X/I
INJ. ESOMAX 1X1 I.V T : 39 °C

MATA, LEHER, MULUT , ABDOMEN :

DBN
PNEUMONIA THORAX : WH +/+ RH -/-
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN PITTING EDEMA -/-
SESAK NAFAS
DIALAMI SEJAK 3 JAM SMRS O2 NASAL CANUL 4 L /I
PASIEN SEBELUMNNYA DI RAWAT DI NEBU VENTOLIN + NACL 3 KALI
RS DNGAN DYSPESIA DAN BARU IVFD RL 20 TPM
PULANG 1 HARI YG LALU INJ. CEFTRIAXONE 1 GR. I.V
BATUK(+) BERDAHAK (+) INJ. PANTOPRAZOLE 1 VIAL I.V
DEMAM (+) PARACETAMOL INF / 6 JAM
PX FISIK AMBROXOL 3X1 TAB
TD ; 130 X /I INJ. DEXAMETHASONE 1 AMP I.V
HR : 89 ×/I
RR: 38 X/I
T : 39 °C
MATA : DALAM BATAS NORMAL
HIDUNG : DALAM BATAS NORMAL
DYSPEPSIA TD : 130/80
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN HR : 80
MUNTAH (+) RR : 20
DIALAMI SEJAK 4 HARI SMRS T : 36,8 'C
MUNTAH > 5 KALI DALAM SEHARI HB : 6,9
NYERI ULU HATI (+) LEUKOSIT : 4000
MUAL (+) HEMATOKRIT 18,3
NAFSU MAKAN MENURUN, RASA MATA : KA +/+ SI -/-
PENUH PADA PERUT LEHER : PEMBESARAN KGB (-)
LEMAS (+) THORAX :
BAB & BAK (+) N PULMO : VESICULAR +/+ RH-/- WH-/-
COR : S1/S2 GALLOP (-) MURMUR (-)
TD : 110/70
ABDOMEN : SOEPEL (+) ,BU (+) N,NTE(-)
HR : 86 X/ I
EKTREMITAS : AKRAL HANGAT (+)
RR : 20 X/I
T : 37,3 'C
IVFD AMINOFUSIN : TUTOFUSIN 2:1 20
TPM
TEST PACK (-)
INJ. ESOMAX 1X1 I.V
MATA : DALAM BATAS NORMAL
INJ. AS. TRANEXAMAT 1 AMP I.V
HIDUNG : DALAM BATAS NORMAL
INJ. VIT K 1 AMP I.V
MULUT : DALAM BATAS NORMAL FARMACROL 3XCTH 2
LEHER : DALAM BATAS NORMAL MUCRAL 3X CTH 2
THORAX : THORAX : RH -/-WH -/- CLIXID 2X1
ABDOMEN : SOEPEL (+) BU (+) N , NTE (+)
EKTREMITAS : PITTING EDEMA -/-
TONSILITIS AKUT
IVFD AMINOFUSIN : TUTOFUSIN 2:1 PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
20 TPM SULIT MENELAN
INJ, PANTOPRAZOLE 1 GR / I.V DIALAMI SEJAK 1 MINGGU INI
INJ. ONDANCENTRON 1 AMP / I.V NYERI SAAT MENELAN (+)
MAGTRAL 4 X CTH 2 DEMAM 1 MINGGU
SUCRALFATE 4 X CTH 2 BATUK (-)
PILEK (-)
MUAL (-)
MUNTAH (-)

GASTROENTEROLOG HR : 92 X/I
Y & COLITIS RR : 20 X/I
T : 38 ‘ C
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
LEMAS
MULUT : T/2/T2 HIPEREMIS (+)
DIALAMI SEJAK 3 HARI SMRS
DETRITUS (-)
RIWAYAT BAB HITAM DARAH (+)
SEJAK 5 BULAN INI
R/ - PARACETAMOL TAB 3X1/2 TAB
MUNTAH DARAH (-)
AMOXICILIN 3X1/2
MUAL (-)
MP 2X1
NYERI ULU HATI (+)
SEBELUMNYA SERING MENGELUH
NYERI ULU HATI YANG HILANG
TIMBUL SEJAK 10 TAHUN YG LALU
DM
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
LEMAS (+)
DIALAMI SEJAK 1 BULAN DAN
MEMBERAT 1 JAM SMRS
OS MENGELUH SERING LAPAR DAN
SERING TERBANGUN PADA MALAM
HARI UNTUK BAK
SEBELUMNYA OS SERING
MENGALAMI HAL YANG SAMA DAN
BERULANG
MUAL (-) MUNTAH (-) NYERI ULU
HATI (-)
BAK (+) N
BAB (+) N
NYERI DADA (-)
TERDAPAT LUKA PADA JARI KAKI
KANAN YANG MENGHITAM DAN
BERBAU SEJAK 3 BULAN INI
AWALNYA HANYA LUKA KECIL
PX FISIK :
TD : 130/80 MMHG
HR : 85 X/I
RR : 28 X/I
T : 36,5 ◦ C
RPT : DM SEJAK 10 TH
RPO :GLIMEPIRID
GDS : 405
THORAX : RH -/- WH -/-
EKTREMITAS : PITTING EDEMA -/-
RONTGEN : CARDIOMEGALI –
R/IVFD RL 20 TPM
INJ. ESOMAX 1X1 I.V
NOVORAPID 3X10 UNIT
LEVEMIR 1X13 UNIT
CIPROFLOXACIN 2X1
METRONIDAZOL INF 3X1
SCABIES
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
TERDAPAT BINTIL BINTIL DAN
KRUSTA PADA SELA SELA JARI
TANGAN DAN KAKI
DIALAMI SEJAK 1 BULAN YANG LALU
DAN SEMAKIN LAMA SEMAKIN
MEYEBAR KE SELURUH TUBUH
SEBELUMNYA KAKAK PASIEN JUGA
MENGALAMI HAL YANG SAMA
SETELAH PULANG DARI PONDOK
PESANTREN
GATAL PADA MALAM HARI (+)
DEMAM (+)
BATUK PILEK (-)
BAB DAN BAK (+) N
PX FISIK :
TD : -
HR : 88 X/I
RR : 20 X/I
T : 38.2 'C
MATA : CA -/- SI -/-
LEHER : PEMBESARAN KGB (-)
THORAX :
PULMO : VESICULAR +/+ RH-/- WH-/-
COR : S1/S2 GALLOP (-) MURMUR (-)
ABDOMEN : SOEPEL (+) ,BU (+)
N,NTE(-)
EKTREMITAS : AKRAL HANGAT (+)
KRUSTA, PAPUL , PUSTUL MENEBAL
PADA SELURUH EKTREMITAS
PX. PENUNJANG :
HB :12.6
LEU : 6700
CETRIZINE TAB 1X1 MALAM
PERMETRINE 5 % 1 X 1 MINGGU
JAGA KELEMBAPAN DAN
KEBERSIHAN RUMAH
CUCI SEMUA PAKAIAN DENGAN AIR
PANAS
HINDARI KONTAK DENGAN ORANG
LAIN