RS DHARMA KERTI

PERMOHONAN DIKLAT

(Pimpinan Unit Bisnis)

Yang Mengajukan Diklat
Nama :…
Jabatan :…
Unit Kerja :…

(Lampirkan daftar nama peserta bila kepesertaan diklat lebih dari 1 orang)
Mengajukan Diklat untuk :
Nama :
NIK :
Jabatan :
:
Nama Diklat
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
(bila ada)
Biaya Diklat :  Sesuai Budget  Diluar Budget. Sponsor :…

Rencana Evaluasi Pasca Diklat oleh Pimpinan Unit Kerja/Evaluator

Rencana Evaluasi WAKTU
TUJUAN DIKLAT (dipilih salah satu atau lebih sesuai kebutuhan) (beri tanda √pada kotak atau
(tgl/bln/thn)
uraikan)

Peningkatan pemahaman materi:

 Presentasi  Laporan
a. Pemahaman Materi ………  Memberi Feed back
1 Kognitif  Penyusunan /
b. ……………………
penyempurnaan SPO
c. ……………………  ………………………………

Perubahan sikap / soft competency:

a. Pengelolaan pelatihan
2 Afektif ………………………………
b. ……………………

c. ……………………

Peningkatan kemampuan teknis/ hard competency:

a. Pengelolaan Pelatihan
3 Psikomotor ………………………………
b. ……………………

c. ……………………
Catatan:

Tabanan,
Menyetujui Yang Mengajukan,

…………………………………… ………………………………………
Manager …… ……

Mengetahui

Dr Dewa Putu Sukandi Jayaningrat, MM Ns. I Ketut Sudiarta, S.Kep., M.Kep

Direktur RSDK Manager SDM, Marketing & IT
 RS DHARMA KERTI

DAFTAR PESERTA DIKLAT

Unit Kerja : …

NO NAMA PESERTA NIP JABATAN UNIT KERJA