Nama: tanggal lahir: / / umur: bulan

tanggal pemeriksaan: *digunakan untuk umur 3-

8tahun rumah sakit: metode administrasi: observasi
Interview dengan:
* luka: TBI Multiple aamputasi luka bakar (catatan WeeFIM tidak
digunakan pada SCI atau kebutaan)

Umur *Berkaitan
Area Nilai Normal
Keterangan
Injuri?
SELF CARE

Ya
1.Makan
Tidak

Ya
2.Berhias
Tidak

Ya
3.Mandi
Tidak

4.Berpakaia Ya
n Atas
Tidak

Ya
5.Berpakaia
n Bawah
Tidak

Ya
6.Toilet
Tidak

7. Ya
Managemen
BAK Tidak

8. Ya
MANAGEME
N BAB Tidak

Self care
total
 Umur *Berkaitan
Area Nilai Normal
Keterangan
Injuri?
SELF CARE

MOBILITAS

9.Transfers:
Ya
kursi/kursi
roda
Tidak

10.Transfers Ya
:
Toilet Tidak

Ya
11.Transfers:
bak mandi Tidak

12.Locomoti
on: Ya
Berjalan/kurs
i Tidak
roda/merang
kak

13.Locomoti Ya
on: naik
tangga Tidak

Mobilitas
total

KOMUNIKASI

14.Pemaha Ya
man
Tidak

Ya
15.Ekspresi Mode: V – Vocal N - Non-vocal B-
Both Tidak

KOGNISI SOSIAL
 Umur *Berkaitan
Area Nilai Normal
Keterangan
Injuri?
SELF CARE

16.Sosial Ya
Interaksi
Tidak

Ya
17.Problem
solving Tidak

Ya
18.Memori
Tidak

Kognisi
total

WeeFIM
total

terapis: tanda tangan:

tanggal pemeriksaan:

LEVEL
tanpa bantuan
7 mandiri tanpa alat bantu
6 mandiri dg alat bantu

bantuan
5 supervisi
4 bantuan minimal (subject = 75% atau lebih)
3 bantuan sedang (subject = 50% atau lebih)

bantuan
2 bantuan maksimal (subject = 25% - 49%)
1 bantuan total (subject = 0% - 24%)