FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

Kepada Yth, :
Bapak Walikota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
Medan

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha
SEKTOR KESEHATAN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun
2018 tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Medan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Jenis Perizinan Berusaha Jenis Komitmen Izin

Izin Usaha Izin Mendirikan Rumah Sakit
Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Rumah Sakit Izin Apotek
Izin Operasional Klinik Izin Toko Obat
Izin Operasional Laboratorium Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan
Klinik Umum dan Khusus Binatang Pembawa Penyakit
Izin Toko Alat Kesehatan Sertifikat Produksi Usaha Kecil dan Mikro
Obat Tradisional
Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama : …………………………………………………………………..............
(disarankan Direktur Utama/Direktur/Pemilik/Pimpinan Perusahaan)

2. Jabatan : …………………………………………………………………..............
3. N I K :
4. E-Mail/No.HP : e-mail : ...…….........……....................………HP. …………………….
5. NPWP :
(1-5 wajib diisi)

KETERANGAN DATA PERUSAHAAN/USAHA (PUSAT)

1. Bentuk/Jenis Badan Usaha : …………………………………………………………………..............

2. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..............
3. NPWP Perusahaan :
4. Alamat : Jl. …………………...…………………………………………..............
Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…...................
Kab/Kota. ……………………… Prov. …..............................................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................
6. No/Tgl Akta & Pengesahannya : Akta No. ……………....……………………………Tgl. ….…..............
(diisi sesuai data Sistim OSS) Pengesahan No. .…………………………………… Tgl. .…….............
Notaris............................... Alamat ........................Telp..........................
7. Penyertaan Modal perusahaan (disi apabila tercantum pada Akta)
No Nama Pemegang Saham Jabatan dalam Akta Nilai Saham Modal Dasar :
1. Rp.
Rp. .................................
2.
Modal Ditempatkan :
3. Rp. .................................

Modal Disetor :

Rp. .................................
8. Kekayaan Bersih : Rp. ..................................... (diluar bangunan/gedung dan pematang tanah)
(diisi apabila tidak ada dalam akta dapat dikosongkan apabila telah mengisi poin 7 diatas)
 KETERANGAN DATA LOKASI PROYEK/USAHA
(dapat ditambah apabila lebih dari 1 lokasi)

1. Lokasi Proyek : Dalam Kawasan Industri / Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)
2. Alamat Proyek : Jl. ……………………..………………………………………..............
Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................
Kota. Medan, Prov. Sumatera Utara
3. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp/HP. …........... Fax. ............... e-mail. ..............................................
4. Nama Usaha/Merk (jika ada) : …………………………………………………………………..............
5. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............
(diisi dgn huruf KBLI 4 Digit)
…………………………………………………………………..............
6. Bangunan Proyek/Usaha
a. Pemilikan : Milik Sendiri/Sewa/Bukan Sewa
b. Luas Lahan : ……..…….. m2/h (coret yg tdk perlu)
7. Luas Bangunan : ………..…….. m2/h

8. Tenaga Kerja Indonesia : Lk. ........... orang Pr. ........... Orang

Data Rencana Nilai Investasi
a. Modal Tetap
 Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. …………………………....
 Bangunan / Gedung : Rp. …………………………....
 Mesin/Peralatan : Rp. …………………………....
 Lain-lain : Rp. …………………………....
Jumlah Modal Tetap : Rp. …………………………....
b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....
Total (a+b) : Rp. …………………………....

Produksi Per Tahun (sesuai data pada Sistim OSS)

KBLI Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/tahun Satuan

(*KBLI 5 digit)

Pernyataan *
Bahwa saya, nama : ..................................................... dalam kapasitas saya sebagai ......................................... pada
Perusahaan ............................................................. dengan ini menyatakan:
1. Apabila dalam pelaksanaan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini di
kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia
memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai
yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dokumen dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan sesuai
dengan dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
Demikian Surat Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak
benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Catatan: Wajib menunjukkan Asli akta pendirian/ perubahan
Medan, 20....
terkahir atau dasar pembentukan badan usaha yang
telah mendapat pengesahan dari Instansi yang Yang menyatakan,
berwenang. .........................................
(dikecualikan bagi Perseroan Terbatas -PT)
Meterai 6000
dan Stempel

Nama :............................
Jabatan : ..........................
CHECKLIST PERSYARATAN SEKTOR : KESEHATAN
No Lampiran Permohonan Pemohon Petugas
Persyaratan Umum:
sesuai/ sesuai/
1 Print out Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
2 Print out notifikasi perizinan dan Surat Pernyataan Komitmen; tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
3 Print out Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang dimohon; tdk sesuai tdk sesuai
Validasi
Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan Usaha (Nonperorangan/ Perorangan) dan pemilihan kegiatan Usaha merupakan Data sesuai/ sesuai/
4
kewenangan Kab/Kota; Sistim tdk sesuai tdk sesuai
ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal = OSS sesuai/ sesuai/
5
jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan bersih. tdk sesuai tdk sesuai
kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha dan KBLI hanya Bidang sesuai/ sesuai/
6
Usaha Utama; tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
8 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pemegang saham, bermeterai 6.000,- tdk sesuai tdk sesuai
Persyaratan Teknis
rekaman izin lingkungan dilegalisir atau Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah di sesuai/ sesuai/
1
setujui oleh Dinas Lingkungan Hidup, (jika kegiatan usaha dipersyaratkan); tdk sesuai tdk sesuai
rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai/ sesuai/
2
sesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, dengan melampirkan rekaman bukti alas hak atas tanah tempat usaha dilegalisir; tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
3 rekaman STTS PBB tahun terakhir. tdk sesuai tdk sesuai
Sertifikat Produksi Usaha Kecil dan
Izin Toko Alat Kesehatan Izin Apotek
Mikro Obat Tradisional
Surat pernyataan pelaku usaha/pemilik sarana di atas
Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di
kertas bermeterai 6000, bahwa:
Surat Perjanjian Kerja Sama antara atas kertas bermeterai 6000, bahwa: tidak pernah
 Hanya memproduksi obat dalam bentuk parem, sesuai/ sesuai/
penanggung jawab dengan pelaku usaha / terlibat pelanggaran peraturan di bidang farmasi,
tapel, pilis, cairan obat luar, dan rajangan; dan tdk sesuai tdk sesuai
pemilik sarana. dan tidak melakukan penjualan Narkotika dan Obat
 Tidak pernah terlibat dan/atau melakukan Keras Tertentu tanpa resep dokter.
pelanggaran peraturan perundang undanga
rekaman SIP beserta Surat Pernyataan dari Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan, Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung sesuai/ sesuai/
penanggung jawab (sanggup bekerja penuh waktu). melampirkan SIK/SIP jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana. tdk sesuai tdk sesuai
Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung jawab Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan sesuai/ sesuai/
Daftar alat kesehatan yang disalurkan tdk sesuai tdk sesuai
dengan pelaku usaha/pemilik sarana. melampirkan SIK/SIP;
Daftar ketersediaan Obat Tradisional yang akan sesuai/ sesuai/
rekaman SIP penanggung jawab, beserta rekaman SIP penanggung jawab, beserta Surat tdk sesuai tdk sesuai
diproduksi.
Surat Pernyataan kesediaan menjadi Pernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan sesuai/ sesuai/
penanggung jawab. hanya pada 1 (satu) sarana. tdk sesuai tdk sesuai
melampirkan SIK/SIP;
Izin Operasional Laboratorium
Izin Toko Obat Izin Operasional Klinik
Klinik Umum dan Khusus
Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di atas Profil klinik, yang meliputi :
Pengorganisasian; daftar sarana, prasarana Profil laboratorium klinik, yang meliputi: sesuai/ sesuai/
kertas bermeterai 6000 yang menyatakan tidak
dan peralatan; daftar ketenagaan yang Pengorganisasian; daftar sarana, prasarana, dan tdk sesuai tdk sesuai
menerima resep dokter, tidak menjual obat keras dan
dilengkapi dengan rekaman SIK/SIP; peralatan; daftar ketenagaan yang dilengkapi
narkotika, dan hanya menjual obat bebas dan obat
dengan fotokopi SIK/SIP; sesuai/ sesuai/
bebas terbatas sesuai ketentuan. SOP Klinik. tdk sesuai tdk sesuai
Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung jawab Surat pernyataan kesediaan menjadi sesuai/ sesuai/
rekaman sertifikat Akreditasi dari KALK tdk sesuai tdk sesuai
dengan pelaku usaha / pemilik sarana. penanggung jawab hanya pada satu sarana.
Surat perjanjian kerja sama antara
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung sesuai/ sesuai/
penanggung jawab dengan pelaku usaha / tdk sesuai tdk sesuai
melampirkan rekaman SIK/SIP jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.
pemilik sarana.
Surat kontrak kerja pengelolaan limbah Sertifikat Kalibarasi Alat Kesehatan yang sesuai/ sesuai/
rekaman SIP TTK penanggung jawab, beserta Surat medis dengan pihak ketiga yg memiliki izin. dikeluarkan oleh lembaga yang terakreditasi. tdk sesuai tdk sesuai
Pernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan yang Surat kontrak kerja pengelolaan limbah medis sesuai/ sesuai/
dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi. dengan pihak ketiga yang memiliki izin. tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Izin Operasional Rumah Sakit SOP pelayanan pada lab. klinik. tdk sesuai tdk sesuai
Izin Mendirikan RS, bagi permohonan baru dan /atau Izin Operasional RS yang terakhir, bagi Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung sesuai/ sesuai/
permohonan perpanjangan dan perubahan; jawab. tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Sertifikat akreditasi, bagi permohonan perpanjangan Izin Operasional RS. rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI). tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Profil Rumah Sakit, meliputi: visi dan misi; lingkup kegiatan; rencana strategi; dan struktur organisasi. Izin Mendirikan Rumah Saki tdk sesuai tdk sesuai
Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS, meliputi: pelayanan, SDM, peralatan, Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang sesuai/ sesuai/
bangunan/prasarana dan administrasi manajemen berdasarkan standar RS sesuai dengan ketentuan terdiri dari : Studi Kelayakan/Feasibility Studi (FS); tdk sesuai tdk sesuai
peraturan perundang-undangan). Detail Engineering Design (DED); Masterplan;
sesuai/ sesuai/
Daftar Peralatan Medis dan Non Medis. Pemenuhan pelayanan alat kesehatan. tdk sesuai tdk sesuai
Izin Penyelenggaraan Pengendalian
sesuai/ sesuai/
Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Vektor dan Binatang Pembawa tdk sesuai tdk sesuai
Penyakit
sesuai/ sesuai/
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan melampirkan SIK/SIP bagi Tenaga Kesehatan; tdk sesuai tdk sesuai
Daftar tenaga kerja yang dipekerjakan dengan
Dokumen Administrasi dan Manajemen, meliputi: Peraturan Internal Rumah Sakit; Komite medik; melampirkan rekaman fotokopi ijazah tenaga ahli
Komite Keperawatan; Satuan pemeriksaan Internal; Standar prosedur operasional Kredensial staf di bidang kesehatan lingkungan /ijazah tenaga sesuai/ sesuai/
medis; Surat penugasan klinis staf medis; Surat Keterangan atau sertifikasi hasil uji kelayakan atau entomolog/sertifikat pelatihan pengendalian vektor. tdk sesuai tdk sesuai
pemanfaatan dan kaliberasi alat kesehatan.
Daftar jenis Alat Pengendalian Vektor dan bahan- sesuai/ sesuai/
Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan izin pemanfaatan dari Dinkes;
bahan yang dipergunakan. tdk sesuai tdk sesuai
sesuai/ sesuai/
Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha. tdk sesuai tdk sesuai
Medan, ......................... 20......  Coret yg tdk perlu
Petugas Loket;  Permohonan hanya diterima apabila
telah lengkap dan benar
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.