SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………..………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………..………
Nomor NPWP Pribadi : ………………………………………………………………………………………………………………………..………
Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………..………
Kelurahan/Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………………..………
Nomor KTP/PAspor : ………………………………………………………………………………………………………………………..………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah berkeluarga / belum berkeluarga. *)

Adapun keluarga saya adalah :
1. Istri / Suami *)

NAMA TANGGAL/TAHUN PEKERJAAN

PERKAWINAN

*) Coret yang tidak perlu

2. Anak-anak dan Keluarga yang menjadi tanggungan sepenuhnya

NAMA LK/PR UMUR/TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN

LAHIR KELUARGA

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi ketentuan dimaksud pada Pasal 21 Ayat 3
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 tentang Perubahan Keempat atas Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan.
…………………….………, ………..……………………………………..

___________________________________________
(tanda tangan dan nama jelas yang membuat pernyataan)
Catatan : Lampirkan 1 lembar Fotocopi NPWP (apabila ada), KTP & KRT