PERSYARATAN UJIAN TESIS & DISERTASI

 Fotokopi Kwitansi Pembayaran Ujian Tesis & Ujian Promosi (semua di Legalisir Keuangan)
 Bukti Lolos Plagiasi.
 Pernyataan untuk Proses Ijazah
 Biodata (untuk Direktorat)
 Biodata Alumni
 Telah melakukan Heregistrasi dan KRS-On Line pada semester berjalan dan pemrograman Tesis /Disertasi
Tahap II
 Riwayat Studi (meminta di Tu administrasi)
 Fotokopi Ijazah dan Transkrip S1 2 lembar (Legalisr), Khusus Magister PAI 3 lembar
 Fotokopi Ijazah dan Transkrip (S1 & S2) 2 lembar (Legalisr), Khusus Doktor PAI 3 lembar
 Fotokopi KTP
 Fotokopi KK keluarga dan Orang Tu (jika sudah pisah KK dengan orang tua)
 Fotokopi Akte Kelahiran
 Pasfoto 4 X 6 = 4 lembar tanpa tepi beserta softcopynya dan pasfoto 3 X 4 = 7 lembar
 SK (Surat Tugas) Bimbingan Tesis
 Naskah 4 Eksemplar u/ Ujian Tesis dan 9 Naskah u/ Ujian Disertasi
 Buku Bimbangan Tesis

CATATAN FOTO:
 Foto berwarna terbaru (dicetak di kertas doff ) beserta softcopy
 Memakai Jas dan Berdasi, baju polos (bagi laki-laki) tidak diperkenankan memakai kaos, rambut harus
rapi dan tidak gondrong.
 Disarankan memakai pakaian Nasional yang sopan tidak transparan (bagi perempuan), dianjurkan tidak
memakai asesoris rambut /asesori jilbab.
 Muka menghadap kedepan dan tidak miring
 Latar belakang foto biru muda
 Tidak berkacamata
 Kelihatan daun telinga (bagi yang tidak berjilbab) ukuran pixel tidak ada manipulasi foto
 Foto tidak perlu ditempel.
 Semua dicetak menggunakan kertas F4
 Semua berkas dimasukkan Map Plastik warna Putih kecuali buku bimbingan dan Naskah

Malang,
Peserta Ujian, Bagian Pendaftaran,

................................................. .................................................
----------------------------------------------------Potong Di sini------------------------------------------------------

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN TESIS/DISERTASI

1. NAMA : .................................................
2. NIM : .................................................
3. PRODI : .................................................
JUDUL TESIS/ DISERTASI : .................................................

DOSEN PEMBIMBING 1. .................................................

2. .................................................

Malang,
Peserta Ujian, Bagian Pendaftaran,

................................................. .................................................
 PERNYATAAN UNTUK PROSES IJAZAH S2 & S3 UMM
1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : ..............................................................................................
2. Tempat Tgl. Lahir (Sesuai Ijazah) : ..............................................................................................
3. No. Induk Mahasiswa : ..............................................................................................
4. Konsentasi (Gelar) : ............................................/......................................*)
5. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
6. Alamat Asal : ..............................................................................................
(lengkap) .............................................................................................
7. No.Telp dan HP (Wa) : ..............................................................................................
8. Alamat di Malang : ..............................................................................................
(lengkap No. Telp) ..............................................................................................
9. Alamat Email : ..............................................................................................
10. Judul Tesis/Disertasi : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
11. Pekerjaan : ..............................................................................................
12. Nama Orang Tua
Ayah : ..............................................................................................
Ibu : ..............................................................................................
13. Alamat Orang Tua : ..............................................................................................
..............................................................................................
(lengkap No. Telp) ..............................................................................................
Biodata tersebut diisi dengan sebenar-benarnya sesuai data-data saya (akte kelahiran,ijazah SD,ijazah
SLTP,ijazah SLTA, Ijazah S1, dan S2) dan saya tidak akan mengajukan perubahan terhadap data yang
saya tulis diatas
Malang,

..................
........................

4 X 6 cm 4 X 6 cm
3 X 4 cm 3 X 4 cm
 B I O D A T A (Untuk Fakultas)

1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : ..............................................................................................

2. Tempat Tgl. Lahir (Sesuai Ijazah) : ..............................................................................................
3. No. Induk Mahasiswa : ..............................................................................................
4. Konsentasi (Gelar) : ............................................../...........................................*)
5. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
6. Alamat Asal : ..............................................................................................
(lengkap) .............................................................................................
7. No.Telp dan HP (Wa) : ..............................................................................................
8. Alamat di Malang : ..............................................................................................
(lengkap No. Telp) ..............................................................................................
9. Alamat Email : ..............................................................................................
10. Judul Tesis/Disertasi : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
11. Pekerjaan : ..............................................................................................
12. Nama Orang Tua
Ayah : ..............................................................................................
Ibu : ..............................................................................................
13. Alamat Orang Tua : ..............................................................................................
..............................................................................................
(lengkap No. Telp) ..............................................................................................
Biodata tersebut diisi dengan sebenar-benarnya sesuai data-data saya (akte kelahiran,ijazah SD,ijazah
SLTP,ijazah SLTA, Ijazah S1, dan S2) dan saya tidak akan mengajukan perubahan terhadap data yang
saya tulis diatas
Malang,

..................
........................

3X4 3X4 3X4 3X4 3X4

 BIODATA ALUMNI

4X6
1. Nama Lengkap : ........................................................................................
2. Tempat Tgl. Lahir : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................................
4. Asal PT : .........................................................................................
1. Alamat Asal : .........................................................................................
..............................................................................................................
5. e-mail adress : ..............................................................................................................
6. No HP : ..............................................................................................................
8. Nama Orang Tua
Ayah : ...............................................................................................................
Ibu : ................................................................................................................
Berkarya / bekerja (pada bidang sebutkan)* ) :
Mulai berkarya tahun : ........................................................................................................
Alamat / Telp : .........................................................................................................
Status : Menikah / Belum Menikah **)
Data Alumni yang saudara kenal dan ada di Lingkungan saudara (rumah /tempat kerja/daerah/kota)
***)
Nama : ...........................................................................................................
Berkarya /bekerja di, sebutkan! ....................................................................................................
Alamat / telepon : .......................................................................
Alumni Fakultas/ Prodi : ............................................................. Tahun lulus ............................

Saran-saran : ...........................................................................................................
.............................................................................................................

Biodata ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, dan saya siap dihubungi apabila
kampus memerlukan informasi dari saya
Keterangan :
* ) Diisi apabila sudah bekerja atau berwirausaha
**) Coret yang tidak perlu
***) Boleh lebih dari satu atau buat form tambahan

Malang,
Alumni,

....................................................