DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

NO DOKUMEN
Dokumen Administratif
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk WNI /Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) dan
Paspor untuk WNA selaku pemohon izin
2. Akta Pendirian Badan Hukum/Usaha Perusahaan
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum/Perorangan
4 Izin Usaha dari Instansi yang Berwenang : Izin Usaha Industri, IMB/Izin Lokasi dan Surat
Domisili Perusahaan
Dokumen Teknis
5. Prosedur Lengkap Produksi Pesawat Sinar-X termasuk pengujian, berikut formulir yang
digunakan
6. Spesifikasi Produk Pesawat Sinar –X (termasuk approval desain oleh BAPETEN atau
penunjukan dari pabrikan asal jika menggunakan desain dari luar)
7. Dokumen Pemenuhan Standar Internasional tertelusur komponen-komponen (tabung,
generator, pengkabelan, panel control) termasuk Sertifikasi ISO 9001/13485 perusahaan
8. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi
9. Bukti Permohonan Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan atau Hasil Evaluasi Pemantauan
Dosis Perorangan
10. Bukti Kalibrasi Dosimeter Perorangan Bacaan Langsung
11. Bukti Kalibrasi Alat untuk mengukur :
a. Dosis dan laju dosis
b. kuat-cahaya
c. kV non-invasive
d. mA-meter
e. waktu ekspose
f. panjang, tinggi dan sudut penyinaran
g. kolimasi berkas
h. ketepatan berkas (beam alignment)
12. Verifikasi Keselamatan Radiasi - Protokol uji dan kriteria keberterimaan
13. Fasilitas Pengujian Pesawat Sinar-X
14. Hasil Pemeriksaan Kesehatan setiap PPR dan Pekerja Radiasi
15. Fotokopi SIB PPR Medik Tk. I
16. Fotokopi sertifikat Personil lain yang memiliki kompetensi (kompetensi melakukan produksi dan
pengujian)

Catatan : Dokumen Permohonan Izin Disusun Berdasarkan Kelengkapan Dokumen Diatas

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 FORMULIR PERMOHONAN IZIN FORMULIR 2-5-A
PRODUKSI PEMBANGKIT RADIASI PENGION (MEDIK)

1 Jenis Permohonan : Baru Perpanjangan Izin No : . . .

Perubahan Izin No : . . .
2 Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. Jabatan :
c. Nama Badan
:
Hukum/Usaha
d. Alamat Instansi :

d.1 Kabupaten/Kota : Kode Pos :

d.2 Propinsi :
d.3 Email :
d.4 Telepon : -
d.5 Fax. : -
Kode Area Nomor Telepon
e. NPWP : . . . - .

2 Lokasi Pabrik

a. Nama Pabrik :
b. Alamat :

b.1 Kabupaten/Kota : Kode Pos :

b.2 Propinsi :
b.3 Email :
b.4 Telepon : -
b.5 Fax. : -
Kode Area Nomor Telepon
3 Izin dari Instansi Terkait
a. Izin Usaha Industri (?):
a.1 Instansi Pemberi Izin :
a.2 Nomor Izin :
a.3 Masa berlaku Izin :
b. Izin Mendirikan Bangunan/ Izin Gangguan/ Izin Lokasi :
b.1 Instansi Pemberi Izin :
b.2 Nomor Izin :
b.3 Masa berlaku Izin :
c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan :
c.1 Instansi Pemberi Izin :
c.2 Nomor Izin :
c.3 Masa berlaku Izin :

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 DATA TEKNIS PESAWAT SINAR-X YANG DIPRODUKSI
(jika jenis atau spesifikasi pesawat sinar-X yg diproduksi lebih dari 1, FORMULIR 2-5-B
lembar ini dapat digandakan sesuai kebutuhan)
4 Pesawat Sinar – X
4.1. Nama Pesawat : Jenis
a. Merk Pesawat : 1 Terpasang Tetap
b. Tipe / Model Pesawat :
c. Kondisi Maksimum : ….. kV/ …… mA/ ….. mAs 2 Mobile

4.2. Tabung Sinar-X

a. Merk Tabung :
b. Tipe Tabung :
c. Pabrik Pembuat :
d. Nama Importir :
e. Alamat Importir :

Telp./ Fax. :
f. Nomor Izin Impor :
Masa berlaku s.d. :

4.3. Kelengkapan Tabung Ada(*) Tidak Ada

a. Kolimator Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Ada
b. Diafragma Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Ada
c. Lampu Indikator Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Ada
d. Filtrasi Al....... mm Cu........ mm
Ket (*) : coret yang tidak perlu

4.4. Kapasitas Produksi per tahun :

4.5. Sertifikasi Produk yang Didapatkan :

a. Lembaga Sertifikasi :
b. Jenis Sertifikasi :
c. Masa berlaku s.d. :
d. Lingkup Sertifikasi :

4.6. Sertifikasi Proses yang Didapatkan :

a. Lembaga Sertifikasi :
b. Standard Sertifikasi :
c. Masa berlaku s.d. :
d. Lingkup Sertifikasi :

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 FASILITAS UJI PESAWAT SINAR-X FORMULIR 2-5-C

Diberikan untuk ruangan baru atau ruangan yang telah dimodifikasi

(Sertakan Gambar denah ruangan)

5 Fasilitas Uji Pesawat Sinar-X:

(Nama atau Nomor Ruangan untuk yang lebih dari satu Pesawat sinar-X)

5.1 Lampirkan gambar denah ruang / cetak biru dan penempatan pesawat sinar-X yang berada di
ruang tersebut dalam skala 1:50

5.2 Beban Kerja : .................pengujian/minggu

5.3 Ukuran ruangan :

a. Radiologi : ………… cm x ..……… cm x …………… cm
(ukuran minimum 400 cm x 300 cm x 280 cm) tidak termasuk ruang operator

5.4 Bahan dinding ruang uji :  beton tebal ......... cm + .........… mm Pb

 tembok bata tebal ......... cm + .........… mm Pb
 lainnya .........……..... tebal ......... cm + .........… mm Pb

5.5 Ruang Operator Pesawat Sinar-X

a. tersendiri : ukuran .......... cm x .........… cm
bahan  beton tebal ......... cm + .........… mm Pb
 tembok bata tebal ......... cm + .........… mm Pb
 Kaca Pb tebal ......... mm
: Pintu ruang operator pesawat sinar-X, ukuran .......... cm x .........… cm
bahan  kayu/triplek tebal ......... mm + .........… mm Pb
 besi tebal ......... mm + .........… mm Pb
b. tabir radiasi : ukuran .......... cm x .........… cm
bahan  beton tebal ......... cm + .........… mm Pb
 tembok bata tebal ......... cm + .........… mm Pb
 kayu/triplek tebal ......... cm + .........… mm Pb
 Kaca Pb tebal ......... mm
 lainnya ……............... tebal ......... cm + .........… mm Pb

5.6 Pintu ruang uji pesawat sinar-X : ukuran .......... cm x .........… cm

bahan  kayu/triplek tebal ......... mm + .........… mm Pb
 besi tebal ......... mm + .........… mm Pb

5.7 Tanda bahaya radiasi (harus dipasang tanda bahaya radiasi)

a. Lampu merah  ada  tidak ada,  berfungsi  tidak berfungsi
b. Tanda peringatan radiasi  ada  tidak ada
c. Tanda radiasi lainya ............................................

5.8 Penggunaan ruang sekitar ruang uji pesawat sinar-X

a. sebelah kanan :.........…….. ...................… d. sebelah depan :.........…….. …………......
b. sebelah kiri :.........…….. ............... e. sebelah belakang :.........…….. …………....
c. sebelah atas :.........…….. .................. f. sebelah bawah :.........…….. …………....

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 DATA KUALIFIKASI PERSONIL FORMULIR 2-5-D

6. Kualifikasi Personil
6.1 Petugas Proteksi Radiasi
(Semua yang diajukan dalam permohonan ini wajib menggunakan Monitor perorangan,dan dilakukan
pemeriksaan kesehatan sebelum, selama dan setelah bekerja dengan pesawat sinar-X)
Nama Petugas Masa Berlaku
Nomor SIB Jenis PPR
No. Proteksi Radiasi Tgl. Bln. Thn
Medik Tk. I

6.2. Personil lain yang memiliki kompetensi

(Semua yang diajukan dalam permohonan ini wajib menggunakan Monitor perorangan,dan dilakukan
pemeriksaan kesehatan sebelum, selama dan setelah bekerja dengan pesawat sinar-X)
Tempat/ Tgl. Pendidikan Kualifikasi Pelatihan
No. Nama Personil
Lahir Terakhir Nama Pelatihan Penyelenggara

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 DOKUMEN PERSONIL YANG HARUS DILAMPIRKAN FORMULIR 2-5-E

Fotokopi Fotokopi
Fotokopi Sertifikat Fotokopi Hasil Hasil
Fotokopi
Nama Personil Ijazah Pelatihan/ Pemeriksaan Pemantauan
No. SIB PPR
Terakhir Keahlian Kesehatan Dosis
Personal

isi dengan tanda √ untuk yang sesuai

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 LAMPIRAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI FORMULIR 2-5-F

7. Perlengkapan Proteksi Radiasi

a. Alat Ukur Radiasi :
Merk Alat Type No. Seri Masa Berlaku Sertifikat Kalibrasi

b. Monitor Dosis Perorangan :

b.1 Film / TLD Badge : Jumlah : ......... buah
Dievaluasi oleh : BPFK – Kemenkes RI / PTKMR – BATAN / ……
b.2 Dosimeter Saku : Jumlah : ......... buah
c. Peralatan Proteksi Radiasi :
1 Plat Pb Ada / Tidak *) Tebal : mm Pb Lebar : m Panjang: m
2 Apron Ada / Tidak *) Tebal : mm Pb
3 Sarung Tangan Ada / Tidak *) Tebal : mm Pb
4 Kacamata Pb Ada / Tidak *) Tebal : mm Pb
5 Pelindung Thyroid Ada / Tidak *) Tebal : mm Pb
6 Pelindung Gonad Ada / Tidak *) Tebal : mm Pb
7 Lain-lain ….
d. Alat Ukur Lainnya :
Jenis Alat Type No. Seri Masa Berlaku Sertifikat Kalibrasi

*) Coret yang tidak perlu

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)

 LEMBAR PERNYATAAN FORMULIR 2-5-G

Saya yang bertindak selaku pemohon izin yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data
yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan
sesuai dengan fakta yang sesungguhnya.

....…………....., Tanggal ……………………........….

Atas nama Perusahaan/Instansi pemohon

Meterai
Rp. 6000
stempel dan
tanda tangan

Nama :
Jabatan :

Formulir Permohonan Izin Produksi Pembangkit Radiasi Pengion (Medik)