Pemerintah Kabupaten Sampang

Kecamatan Sampang
Jl. Rajawali Gg III, Desa Karang Dalem RT 03/RW 02

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karang Dalem, Kec. Sampang, Kab. Sampang
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa dibawah ini:

No Nama NIM
1 Fitrotul Azizah 17011
2 Insanul Mubarok 17013
3 Lu'luk mayang 17014
4 Muhlasin 16026
5 Muh Yunus F. 17015
6 Nur Azizeh 17018
7 Nurul Qomariya 17020
8 Rismawati 17021
9 Suchoy Arifin 17026

Telah melakukan program Promosi Kesehatan di RT.03/RW.02, Desa Karang Dalem,

Kecamatan Sampang, Kabupaten Sampang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan memenuhi Tugas
Mata Kuliah "PROMKES" dan Penyuluhan Dosen Pembina Ahmadi S.Kep.,Ns.M.Kes.

Sampang, …… Januari 2019

Mengetahui
Kepala Desa Karang Dalem

.........……………..........…………