PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

KEPERAWATAN MATERNITAS

KASUS SOAL:

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………….

NIM : ……………………… Ruangan / RS : ……………………….

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien : ……………………………….
Usia : ……………………………….
Status Perkawainan : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………….

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan Masala
Jenis
N Tah Penolo Jeni Bayi h
Persalin
o un ng s Waktu Keham
an
Lahir ilan
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa

lama : ……………..............…..

Riwayat Ginekologi
Masalah
Ginekologi :………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat KB : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : …………………… Taksiran Partus :……………………………….
BB sblm. Hamil : …………………… TD sebelum Hamil : ……………………………..

Letak/Presentasi Usia Data

TD BB/TD TFU DJJ Keluhan
janin Gestasi lain
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obtetrik : G………P ………..A ………H ………. Minggu

Keadaan Umum: …………… Kesadaran: ………….. BB/TB :…………Kg/……….cm

Tanda Vital
Tekanan Darah :……….mmHg; Nadi:………. Suhu :………….o C
Pernafasan : ……………..x/menit
Kepala leher
Kepala : …………………..………………………………………………
Mata : ... ………………………………………………………………
Hidung : ... ………………………………………………………………
Mulut : ..................................………………………
Telinga : ... ………………………………………………………………
Leher : ... ………………………………………………………………
Masalah khusus : …..............……………………………………………..
Dada
Jantung : ...………………………………………………………………
Paru : ...………………………………………………………………
Payudara : ...………………………………………………………………
Putting susu : ...………………………………………………………………
Masalah Khusus : ...………………………………………………………………

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : ………………cm Kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Loepold II : kanan : punggung/bagia kecil/bokong/kepala.
kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala : sudah / belum
Leopld IV : bagian masuk PAP…………….

Pigmentasi : ……………………………………………………………………
Lineanigra : ……………………………………………………………………
Striae : ……………………………………………………………………
Fungsi pencernaan : ………………………………………………………...........
Masalah khusus : ………………………………………………………….........

Perineum dan Genital

Vagina : Varises : ya/ tidak
Kebersihan : …………………………………………………………………….
Keputihan : …………………………………………………………………….
Jenis/warna : …………………………………………
Konsistensi : …………………………………………
Bau : …………………………………………

Hemorrhoid Ya/Tidak
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………….
Masalah khusus : ………………………………………………………….....

Ekstremita
Ekstremitas atas : ………………………………………………………………..
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..............
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..............
Ekstremita bawah : ………………………………………………………………..
 Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..............
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..............
Refleks patella: +/ - jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : …………………………………………………………

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : …………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB : …………………………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama ……………jam, frekuensi …………...
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……….. sifat ………………
intensitas …………............................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...
Latihan / senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : …………… nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………… cukup/kurang
Masalah khusus : ……………………………………

Keadaan mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………...........
Masalah khusus : …………………………………………………...

Keadaan pola yang meningkatkan risiko kehamilan :

…………………………………………………….................................................
…………………………………………………….................................................

Persiapan kehamilan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara

Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :

……………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………............................

Hasil pemeriksaan penunjang :

……………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………............................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
……………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………............................

INTERVENSI KEPERAWATAN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
HANYA 1 DIAGNOSA

NO DIAGOSA KEPERAWATAN DATA MAYOR DAN DATA MINOR

Hari/ No Dx INTERVENSI PERAWATAN PARAF
Tgl/Jam
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No IMPLEMENTASI PERAWATAN RESPON KLIEN PARAF

Tgl/Jam Dx
Hari/ No Dx EVALUASI PERAWATAN PARAF
Tgl/Jam