PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara
mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesamas Rawat Inap Cijaku.

Petugas Survey Nama Responden

(……………….) (……………………….)

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat

Tanggal wawancara

II. DATA KELUARGA*)

Status dalam
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
kelaurga
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

A. PROGRAM IMUNISASI
Apabila ibu mempunyai anak umur dibawah 12 bulan

1 Apakah anak ibu mendapat imunisasi ? a) A. Ya

b) B. Tidak
2 Apakah ibu tau tentang efek samping imunisasi ? c) A. Ya
a. B. Tidak
3 Apakah anak ibu setelah di imunisasi panas ? d) A. Ya
a) B. Tidak
4 Apakah ibu takut bila anak di imunisasi e) A. Ya
a) B. Tidak
5 Apakah ibu pernah menyarankan ibu – ibu lain f) A. Ya
Untuk anaknya di imunisasi ? g) B. Tidak

B. PROGRAM ANAK

Apabila ibu mempunyai anak umur dibawah 12 bulan

1 Apakah anak ibu diperiksa tumbuh kembangnya?

h) A. Ya
a) B. Tidak
2 Apabila anak ibu suka diperiksa tumbuh kembang
i) A. 2 kali setahun
berapa kali dalam 1 tahun ? a) B. 1 kali setahun
3 Siapakah yang melaksanakan tumbuh kembangj) A. Bidan
a) B. Kader
4 Pentingkah anak ibu diperiksa tumbuh kembangk)? A. Ya
B. Tidak
5 Apakah ibu tahu pengertian tumbuh kembang ? l) A. Ya
a) B. Tidak

C. PROGRAM GIZI

Apabila ibu mempunyai anak umur dibawah 59 bulan

1 Apakah balita ibu dibawa ke posyandu ? m) A. Ya

b) B. Tidak
Jika ya, apakah dilakukan pengukuran BB/TB ? n) A. Ya
b) B. Tidak
Berapa kali kunjungan dalam setahun ? b)

Jika tidak, alasannya ?

2 Apakah ibu mempunyai bayi berusia 0-6 bulan ? o) A. Ya

b) B. Tidak
Jika ya, apakah masih diberikan ASI saja tanpa p) A. Ya
sufor dan makanan tambahan lainnya ? q) B. Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

Jika tidak, alasannya ? r)

3 Ketika posyandu apakah petugas menjelaskan s) A. Ya

struktur gizi balita anda ? t) B. Tidak
Jika ya, apa status gizi balita anda ( baik, kurang,u)
buruk ) ?
Apakah mendapatkan PMT ? v) A. Ya
w) B. Tidak
4 Ketika posyandu, apakah petugas menjelaskan x) A. Ya
status Gizi Bumil yang diperiksa ? y) B. Tidak
Jika ya, apakah Bumil Kek / normal ? z) A. Ya
aa) B. Tidak
Apakah mendapatkan PMT? bb) A. Ya
cc) B. Tidak
5 Ketika posyandu, apakah Bumil mendapat TTD? dd) A. Ya
ee) B. Tidak
Jika ya, berapa jumlah Fe yang diberikan petugas? ff)

Apakah diminum setiap hari ( 1 tab x 1 hari ) ? gg) A. Ya

hh) B. Tidak

D. PROGRAM IBU

Apabila ibu sedang hamil

1 Apakah ibu bersalin di faskes ( apabila ibu punya bayi

ii) A. Ya
umur 0 – 9 bulan) ? c) B. Tidak
2 Apakah ibu diperiksa kehamilannya sebanyak 4 kali jj)? A. Ya
c) B. Tidak ( berapa kali) ( ……. )
3 Apakah ibu tahu manfaat melahirkan di faskes ? kk) A. Ya
c) B. Tidak
4 Apakah ibu tahu tentang perawatan bayi baru lahir ( ll) A. Ya
Neonatus Esensial ) ? B. Tidak
5 Apakah ibu tahu tentang perawatan diri ? A. Ya
c) B. Tidak

E. PROGRAM KESJAOR

1 Apakah anda mengetahui tentang pentingnya A. Ya

kesehatan ? d) B. Tidak
2 Apakah anda sadar akan pentingnya kesadaran A. Ya
berolahraga ? d) B. Tidak
3 Apakah ditiapharinya anda melakukan aktivitas A. Ya
olahraga ? d) B. Tidak
4 Apakah anda pernah mengecek kesehatan/ A. Ya
kebugaran anda? B. Tidak
5 Apakah anda senang olahraga ? A. Ya
d) B. Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

F. PROGRAM UKS

1. Indikator cuci tangan dengan air yang mengalir dan sabun

Apakah tersedia tempat cuci tangan serta sabun ? A. Ya
e) B. Tidak

e) 2. Indikator konsumsi jajanan sehat dikantin sekolah

Apakah sekolah punya kantin ? A. Ya
e) B. Tidak
Jika ada, apakah jajanan memenuhi standar kesehatan ? A. Ya
B. Tidak

3. Indikator menggunakan jamban yang bersih dan sehat

Apakah tersedia jamban ? A. Ya

e) B. Tidak
Jika ada, apakah jumlahnya mencukupi untuk jumlah A. Ya
siswa berdasarkann rasio standar ketersediaan jamban ? B. Tidak
Apakah jambannya bersih ? A. Ya
B. Tidak

G. PROGRAM JIWA

1 Apakah keluarga tahu tanda dan gejala gangguan A. Ya

jiwa ? f) B. Tidak
2 Apakah keluarga tau penyebab gangguan jiwa ? A. Ya
f) B. Tidak
3 Apakah keluarga tahu kejadian apa yang A. Ya
memperburuk gangguan jiwa ? f) B. Tidak
4 Apakah keluarga tahu pengobatan jiwa di puskesmas A. Ya
gratis ? B. Tidak
5 Apakah di keluarga anda ada yang gangguan jiwa? A. Ya
f) B. Tidak
Jika jawaban ya

Apakah keluarga meluangkan waktu untuk A. Ya

berkomunikasi dengan penderita gangguan jiwa ? B. Tidak
Apakah penderita gangguan jiwa di pasung ? A. Ya
B. Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

H. PROGRAM PKPR

Apabila ibu atau keluarga mempunyai remaja putri ( khusus remaja putrid )

1 Apakah anda mengerti tentang anamnesa ? A. Ya

g) B. Tidak
2 Apakah anda mengerti tentang gejala anamnesa ? A. Ya
g) B. Tidak
3 Apakah anda tahu makanan yang dapat mencegah A. Ya
anamnesa ? g) B. Tidak
4 Apakah anda mengerti penyebab anamnesa ? A. Ya
B. Tidak
5 Apakah anda sudah mendapatkan tablet Fe A. Ya
disekolah? g) B. Tidak

I. PROGRAM KESLING

Tentang Rumah dan Lingkungan

1 Apakah anda mempunyai jamban keluarga/wc ? A. Ya

h) B. Tidak
i) C. Lainnya (numpang, mck, cubluk)
2 Apakah tersedia air bersih di keluarga anda ? A. Ya
h) B. Tidak
3 Dari manakah anda mempunyai sumber air? h) A. Sumur
i) B. PDAM
j) C. Sungai / Mata air
4 Apakah ada pembuangan air limbah rumah tangga A. Ya
( SPAL ) Saluran Pembuangan air Limbah ? B. Tidak
C. Lainnya
5 Apakah ada saluiran pembuangan sampah rumah A. Ya
tangga ? h) B. Tidak
i) C. Lainnya

J. PROGRAM PTM

1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit PTM? A. Ya

B. Tidak
1 Apakah anda bersedia untuk dilakukan skrinning PTM ? A. Ya
j) B. Tidak
2 Apakah anda atau keluarga memiliki riwayat penyakit A. Ya
PTM ? i) B. Tidak
3 Dimanakah anda melakkukan pemeriksaan tersebut ? A. Puskesmas
B. Posbindu
C. RS
D. Posyandu
4 Apakah anda bersedia untuk dilakukan skrinning PTM ? A. Ya
k) B. Tidak
Jika ya lanjut pertanyaan berikutnya No. 2
Jika tidak, lanjut pertanyuaan no. 3
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

K. PROGRAM SURVEILANS

l) Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?

1 Batuk Pilek A. Ya,

Sebutkan penderitanya :
Umur :
j) B. Tidak
2 Diare A. Ya
Gejala : BAB cair > 3 kali / hari Sebutkan penderitanya :
Umur :
k) B. Tidak
3 Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi A. Ya
tentang penyakit DBD ? Dimana :
B. Tidak
4 Pernahkah anda memeriksa jentik nyamuk A. Ya
sekitar rumah ? j) B. Tidak
5 Apakah anda menguras kamar mndi 2x dalam A. Ya
seminggu ? B. Tidak
6 Apakah keluarga anda pernah mendapatkan A. Ya
informasi tentang HIV ? Dimana :
kalo ya lanjutkan ke no.7 B. Tidak
7 Apakah anda mnegetahui ciri – ciri atau gejala A. Ya
penyakit HIV ? B. Tidak
8 Apakah keluarga anda pernah dilakukan A. Ya
pemeriksaan HIV/AIDS ? Dimana :
Kapan :
B. Tidak
9 Apakah keluarga anda pernah mendapatkan A. Ya
informasi tentang HIV/AIDS ? Dimana :
B. Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

L. PROGRAM TB PARU

A. Identitas Responden

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pendidikan : 1. Tidak tamat SD 4. SLTA
2. SD 5. Akademi/ Sarjana
3. SLTP
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Bekerja

(.............................)

B. Mengenal masalah kesehatan

1. Apakah bapak/ibu mengetahui pengertian penyakit TB paru ?

a. Penyakit sesak nafas
b. Penyakit menular yang disebabkan kuman tuberculosis
c. Penyakit dengan batuk pilek
d. Penyakit biasa

2. Apakah bapak/ibu mengetahui penyebab penyakit TB paru?

a. Kuman TBC
b. Kuman Difteri
c. Bakteri Clostridium tetan
d. Virus HIV

3. Apakah bapak/ibu mengertahui tanda yang muncul pada penderita penyakit TB paru?
a. Batuk disertai darah
b. Kencing pada malam hari
c. Banyak minum
d. Bersin- bersin

4. Apakah bapak/ibu mengetahui gejala yang muncul pada penderita TB paru?

a. Berkeringat pada siang hari
b. Demam selama lebih dari 3 minggu
c. Sakit kepala
d. Kabur saat melihat

5. Apakah bapak/ibu mengetahui cara penularan penyakit TB paru?

a. Donor darah
b. Memakai pakaian penderita
c. Percikan dahak
d. Memakai alat mandi bersama
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara mencegah penyakit TB paru?

a. Berikan vitamin C
b. Dekatkan penderitan dengan orang banyak
c. Menyelesaikan pengobatan dengan teratur
d. Tidak minum obat secara teratur

7. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengobatan yang benar pada penyakit TB paru?
a. Menjalani pengobatan selama 6 bulan
b. Menjalani pengobatan selama 4 bulan
c. Menjalani pengobatan selama 2 bulan
d. Menjalani pengobatan selama 5 bulan

8. Apakah bapak/ibu mengetahui bagian tubuh mana yang terkena TB paru?

a. Jantung
b. Paru-paru
c. Hati
d. Ginjal

9. Apakah bapak/ibu mengetahui salah satu jenis obat TB paru dibawah ini?
a. CTM
b. Captropil
c. Rifampisin
d. Bisolvon

10. Apakah bapak/ibu mengetahui efek samping dari minum obat TB paru?
a. Mual dan muntah
b. Nafsu makan bertambah
c. Berat badan meningkat
d. Susah tidur

C. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga

1. Apakah yang bapak/ibu lakukan pada penderita penyakit TB paru?

a. Penderita disuruh istirahat
b. Memberikan obat secara efektif
c. Membawa ke pengobatan alternative
d. Membiarkan saja

2. Apakah yang bapak/ibu lakukan dalam tahap pengobatan penyakit TB paru?

a. Mengawasi aktivitas pasien
b. Membiarkan pasien dalam minum obat
c. Mengawasi dalam hal minum obat
d. Memaksa pasien untuk berolahraga

3. Bagaimana pandangan bapak/ibu dalam menyikapi masalah penyakit TB paru?

a. Biasa saja
b. Penting
c. Tidak penting
d. Sangat penting
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

4. Tindakan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan lakukan dalam mengawasi perilaku penderita
TB?
a. Mengurangi aktivitas yang terlalu berat
b. Mengurangi konsumsi tembakau
c. Mengurangi makanan yang berprotein
d. Meningkatkan aktivitas sehari-hari

5. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan jika penyakit TB paru bertambah buruk?
a. Di kemoterapi
b. Diberikan obat nyeri
c. Di berikan banyak minum
d. Dibiarkan saja

C. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan

1. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan dalam meningkatkan aktivitas penderita TB paru?
a. Memberikan motivasi
b. Memenuhi nutrisi yang baik
c. Membiarkan penderita beristirahat
d. Membawa ke dukun

2. Bagaimana cara bapak/ibu lakukan dalam pemenuhan nutrisi penderita TBparu?

a. Makan yang banyak
b. Makan sering dalam jumlah yang kecil
c. Tidak memberikan makanan
d. Memberikan buah-buahan

3. Kebiasaan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan yang perlu dicegah pada pasien TB paru?
a. Olahraga dipagi hari
b. Merokok
c. Makan yang sering
d. Mandi pagi

4. Tindakan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan untuk mencegah penularan TB paru?
a. Mendekatkan penderita pada orang banyak
b. Menyediakan tempat khusus untuk dahak
c. Membiarkan penderita membuang dahak sembarangan
d. Menjauhkan dari keluarga

5. Tindakan apa yang bisa bapak/ibu lakukan pada penderita TB paru dalam merawat diri?
a. Kebersihan diri
b. Makanan yang diberikan
c. Aktivitas sehari-hari
d. Kebersihan rambut

6. Apakah yang bisa keluarga lakukan terhadap penderita TB paru yang tidak patuh minum obat?
a. Menjelaskan akibat penyakit TB kepada penderita
b. Membiarkan penderita mau atau tidak minum obat
c. Tetap memberikan obat yang ada
d. Tidak mempedulikan pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

D. Memanfaatkan fasiltas kesehatan bagi keluarga

1. Bagaimana tindakan keluarga terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan?

a. Menerima saran/pendidikan kesehatan dari petugas kesehatan
b. Merujuk Pasien untuk control ke klinik/rumah sakit
c. Menjalani pengobatan yang tepat dari pelayanan kesehatan.
d. Tidak mengambil obat dipelayanan kesehatan

2. Apa yang bisa keluarga dapatkan dari pelayanan kesehatan yang tepat?
a. Keluarga mengetahui pentingnya perawatan penyakit TB paru
b. Keluarga mengetahui jadwal berobat penderita TB paru
c. Keluarga mengetahui jenis obat untuk penderita TB paru
d. Keluarga mengetahui tempat puskesmas

3. Berapa bulan pertama pengobatan intensif yang harus dilakukan keluarga terhadap penderita
TB paru?
a. 1 bulan pertama
b. 2 bulan pertama
c. 3 bulan pertama
d. Setengah bulan

4. Dimana bapak/ibu bisa mendapatkan obat TB paru dengan gratis?

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Apotik

E. Kuesioner Untuk Penderita TB paru

Indikator Kepatuhan Minum Obat

Petunjuk pengisian:
Beri tanda ( √ ) pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban anda.
NO Tipe-tipe kepatuhan Minum Obat Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah Minum obat dengan teratur?

2 Minum obat dalam dosis yang

Tepat?

3 Tidak minum obat lain disaat menjalani

pengobatan tb paru?

4 Apakah saudara mengetahui bahaya yang terjadi

bila pengobatan TB paru tidak tuntas ?
5 Apakah ada yg memantau menelan obat ?