Anda di halaman 1dari 10

UJIAN BALANS

MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN DENGAN OTITIS MEDIA


KRONIK

Disusun oleh :

dr. Reyki Yudho Husodo

04102781721008

Penguji:

dr. Agustina br. Haloho, SpAn, KIC

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI DAN TERAPI


INTENSIF FK UNSRI/ RSUP MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2019
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Indah
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Musi Rawas
No RM. : 783896
MRS : 16 Desember 2019
Dianogsis THT : Otitis Media Kronis auris dextra et sinistra
Tindakan : Pro Mastoidektomi dextra
Tanggal operasi : 17 Desember 2019

3.2 Status Pasien

S: Pasien mengeluh keluar cairan dari telinga sebelah kanan dan kiri sejak ± 4
tahun yang lalu. Pasien mengeluh keluar cairan berwana kekuningan dan
berbau (+), telinga berdenging (+), penurunan pendengaran di kedua telinga
(+), batuk (-), pilek (-). Riwayat penyakit sistemik: darah tinggi(-), kencing
manis (-), gagal jantung (-), hamil (-), alergi (-), asma (-), operasi (-). Riwayat
menggunakan obat anti hipertensi sebelumnya disangkal.

O: Status generalis
Sens: CM
RR: 20x/mnt SpO2: 98%
TD: 110/70 mmHg HR: 68x/mnt
Temp: 36,7ºC
BB: 55 kg

Status lokalis
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Massa (-)
Thorax : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur dan gallop (-)
: Suara nafas: vesikuker +/+ normal, Rh-/-, Wh-/-,
retraksi (-)
Abdomen : Perut datar, distensi (-), BU (+), timpani
Ekstremitas : Edema pre tibia +/+, akral hangat

Hasil laboratorium (11/12/19)


Hb/Ht/Leu/Tro: 13,3/40/9200/323000
PT/INR/aPTT: 13,3 (13,6)/ 0,98/31,6 (29,8)
Ur/Cr: 13/0,25
BSS: 123
Na/K/Ca/Cl: 147/4,0/90/11

Hasil radiologi (11/12/2019)


Rontgen Thoraks: cor dan pulmo dalam batas normal

Hasil EKG (11/12/2019)


Normal sinus rhytm

Kesan ASA (The American Society of Anesthesiologist)


ASA 1 (Pasien normal yang sehat)

A: Otitis Media Kronis ADS pro mastoidektomi Dextra


P:
- Persiapan operasi
- Puasa 6 jam pre operasi

3.3 Status Anestesi


Anestesi dilakukan pada posisi terlentang dengan posisi kepala dielevasikan
150. Lama anestesi 3 jam 15 menit (pukul 09.00 – 12.15) dan lama operasi 3 jam
(pukul 09.15 – 12.15)

1. Rencana Anestesi : General anestesi dengan intubasi


a. Premedikasi
Klobazam 10 mg
b. Induksi
Propofol (1,5-2,5 mg/kgBB) = 82,5 mg – 137,5 mg → 100 mg
Sediaan 20 cc: 10 mg/ml → 10 cc
Fentanyl (2-50 µg/kgBB) = 110 mcg – 27,5 mg → 200 mcg
Sediaan 2 cc: 50 µg/cc → 4 cc
Atracurium (0,5-0,6 mg/kgBB) : 27,5 mg – 33 mg → 30 mg
Sediaan 5 cc: 10 mg/ml → 3 cc
c. Pemasangan ETT
Dewasa perempuan  digunakan ETT dengan cuff ukuran 7
d. Maintenance
Air : O2 = 1 : 1
Gas Sevoflurane 2%
e. Medikasi Teknik Hipotensi
Nitrogliserin (0,5-10 mcg/kg/mnt) = 27,5 mcg/mnt – 550 mcg/mnt  27,5
mcg/mnt
Nitrogliserin diberikan secara kontinu dengan menggunakan syringe pump dosis
0,5 mcg/kgBB/menit diencerkan dengan NaCL 0,9% ke dalam spuit 50 cc.
Pada kasus ini, medikasi teknik hipotensi menggunakan agen hipotensi
nitrogliserin (IV), dan manuver mekanik dengan menaikkan posisi kepala 15
derajat saat operasi.
f. Monitoring :
o Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama anestesia :
pengamatan tanda klinis (kualitatif) seperti pergerakan dada, observasi
reservoir breathing bag, serta pastikan stabilitas ETT tetap terjaga
o Pemantauan oksigenasi selama anestesia : pemantauan dilakukan dengan
pemasangan pulse oximetri untuk mengetahui saturasi O2
o Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi sirkulasi pasien :
o Pemantauan tekanan darah arterial dan denyut jantung
o Pemantauan EKG secara kontinu mulai sebelum induksi anestesi
o Pemantauan kebutuhan cairan pasien selama anestesia
Perhitungan :
Jam I: ½ Puasa + Maintenance + Operasi = 610 ml
Jam II: ¼ Puasa + Maintenance + Operasi = 580 ml
Jam III: ¼ Puasa + Maintenance + Operasi = 580 ml

EBV : 325 cc

EBL : 325 cc

Persiapan darah : 250 cc

Cairan yang diberikan selama anestesi : RL jumlah ± 500 cc

Cairan yang keluar selama operasi

o Urin  ± 250 ml
o Perdarahan  ± 50 cc
o Total jumlah cairan keluar ± 300 ml
Lain-lain :
 Inj. Ondancentron 8 mg
 Inj. Asam Tranexamat 1 gr
 Inj. Ketorolac 30 mg

g. Recovery Room (Aldrette Score)


Kesadaran : 2 (sadar, orientasi baik)
Pernafasan : 2 (dapat nafas dalam, batuk)
Tekanan darah : 2 (TD berubah < 20%)
Aktivitas : 2 (4 ekstremitas bergerak)
Warna kulit/SpO2 : 2 (merah muda (pink), tanpa O2, SaO2 > 92%)
TOTAL : 10

h. Tindak Lanjut
o Observasi tanda-tanda vital post operasi
o O2 nasal kanul 2 liter/menit
o Mobilisasi bertahap
PEMBAHASAN

Perempuan usia 25 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalankan operasi


Mastoidektomi pada tanggal 17 Desember 2019 dengan diagnosis pre-operatif yaitu OMSK
ADS.
4.1 Pre-operatif
- Pada tahap perioperatif dilakukan anamnesa untuk melihat apakah pasien memiliki
riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit operasi.
a. Anamnesis: alergi (-), medikasi (-), past illness/pregnancy (-), last meal (sudah
dipuasakan selama 6 jam), exposure (-).
b. Pemeriksaan fisik: pasien compos mentis dengan TD 110/70 mmHg, HR 68
x/menit, RR 20 x/menit, SpO2 98%. Pemeriksaan fisik lokalis, ditemukan skor
Mallampati kelas I (dapat dilakukan pemasangan intubasi), jantung dan paru dalam
batas normal, abdomen dalam batas normal.
c. Pemeriksaan laboratorium:
Hb/Ht/Leu/Tro: 13,3/40/9200/323000
PT/INR/aPTT: 13,3 (13,6)/ 0,98/31,6 (29,8)
Ur/Cr: 13/0,25
BSS: 123
Na/K/Ca/Cl: 147/4,0/90/11
Pemeriksaan radiologi: cor dan pulmonal tidak terdapat kelainan
Pemeriksaan EKG: normal sinus rhytm
Dari pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien termasuk ASA I tanpa
adanya penyakit sistemik maupun penyulit airway.
- Dengan pemberian maintenance cairan sesuai berat badan serta dipuasakan selama 6
jam sebelum operasi yang bertujuan untuk memperkecil kemungkinan adanya aspirasi
isi lambung karena regurgitasi atau muntah saat dilakukan intubasi.

4.2 Intraoperatif
- Metode anestesi yang dipilih adalah anestesi umum dengan teknik hipotensi terkendali
menggunakan nitrogliserin. Indikasi dilakukannya teknik hipotensi pada kasus ini
adalah lokasi operasi berada di telinga yang memiliki lapang pandang kecil, tujuan
teknik hipotensi dilakukan pada operasi ini untuk meningkatkan lapang pandang /
visualisasi dari operator serta mengurangi perdarahan pada pasien.
- Obat hipotensi yang digunakan pada operasi ini adalah vasodilator (nitrogliserin).
Nitrogliserin melemaskan otot polos pembuluh darah, pelebaran vena dengan
mendominasi lebih dari dilatasi arteri. Mekanisme kerjanya: metabolisme nitric oxide,
yang mengaktifkan guanylyl siklase, yang menyebabkan peningkatan cGMP,
penurunan kalsium intraseluler, dan pembuluh darah relaksasi otot polos. Efek
vasodilatasi obat nitrogliserin lebih dominan pada sistem kapasitansi vena sehingga
tekanan diastolik dipertahankan lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik
dibandingkan obat golongan nitrovasodilator lainnya. Meskipun kekurangannya waktu
pemulihannya jauh lebih lama dibanding nitroprusside yaitu, 10-20 menit. Namun,
penggunaan nitrogliserin yang bekerja dengan membentuk NO ini, dapat
menyebabkan toleransi vaskular, toksisitas sianida, dan rebound hypertension jika
digunakan dalam jangka waktu yang lama. Oleh sebab itu, penggunaan nitrogliserin
tidak disarankan untuk operasi yang membutuhkan waktu yang panjang.12-13
- Kelebihan dari penggunaan nitrogliserin dibandingkan agen hipotensi terkendali
lainnya adalah, onset kerjanya cepat (1-2 menit), dengan durasi kerja 3-5 menit diikuti
dengan dosis bolus, dan waktu paruh eliminasi dari plasma yaitu 1,5 menit. Selain itu,
nitrogliserin mudah untuk dititrasi sehingga mempermudah pemakaian agen hipotensi
terkendali. Meskipun efek nitrogliserin tidak seefektif nitroprusid dalam menurunkan
MAP, namun penggunaan nitrogliserin dapat diberikan untuk target MAP 50-60
mmHg. Nitrogliserin juga memiliki efek langsung terhadap pembuluh darah koroner
yaitu dengan memodifikasi stimulasi refleks simpatis. Pada pemberian nitrogliserin,
terjadi dilatasi pembuluh darah koroner, yang dapat mempengaruhi delivery and
demand oksigen menuju miokardium sehingga memperbaiki kondisi miokardiak
iskemik yang mana efek ini tidak dimiliki nitroprusid. Meskipun, nitrogliserin
memiliki beberapa kekurangan diantaranya dapat menyebabkan peningkatan TIK,
dengan mekanisme dilatasi pembuluh darah otak.12
- Pukul 9.05 setelah pemberian nitrogliserin dengan dosis 0,5 mcg/kgBB/menit MAP
pasien menurun menjadi 77 mmHg dengan TD 100/66 mmHg, hal ini belum sesuai
dengan target MAP 60-70 mmHg.
- Pukul 9.10, MAP pasien turun menjadi 66 mmHg dengan TD 80/55 mmHg, dosis
dipertahankan.
- Pukul 12.00 operasi dinyatakan selesai dan TD terakhir pasien menjadi 101/77 dengan
MAP 78. Setelah itu lakukan begging untuk memancing pasien agar dapat bernafas
spontan. Jika pasien sudah dapat bernapas spontan dan normal dilakukan ekstubasi lalu
disungkup hingga pasien sadar dan dapat membuka mata.

Jam TD HR RR SpO2 Keterangan


(mmHg) (kali/menit (kali (%)
) /per
menit)
9.00 110/70 68 18 99 Induksi dimulai
- Propofol 100 mg
- Fentanyl 200 mcg
- Atracurium 30 mg
9.05 100/66 68 12 100 Pemberian Nitrogliserin
9.10 80/55 67 12 100
9.15 80/50 65 12 100 Operasi dimulai
9.30 80/55 65 12 99
9.45 79/55 62 12 99
10.00 90/50 62 12 99
10.15 89/54 65 12 99
10.30 88/60 66 12 100
10.45 80/50 66 12 99
11.00 80/49 66 12 99
11.15 82/55 65 12 100
11.30 85/65 67 12 100
11.45 85/60 69 12 99
12.00 101/77 70 12 98 Mastoid ditutup, jahit kulit luar.
Nitrogliserin dihentikan
12.15 120/71 78 22 98 Operasi selesai, pasien diekstubasi

4.3 Postoperatif
- Diberikan ketorolac 30 mg I.V sebagai analgesia post operasi di mana operasi ini
menurut literatur memiliki nilai VAS rendah (1-3) sehingga penggunaan kerorolac
masih dapat mengurangi nyeri post operasi.
- Selain itu, diberikan ondancentron 8 mg untuk mengurangi efek samping mual.
Prosedur pada telinga tengah sering menyebabkan mual dan muntah. Penggunaan
ondansentron dapat diberikan dengan dosis 4-8 mg intermiten IV untuk dewasa.
- Post operasi pasien diobservasi tanda vital, diberikan O2 nasal kanul dan mobilisasi
bertahap.
- Post operatif pasien dipantau dengan memperhatikan aldrette skor pada pasien yakni
kesadaran, pernafasan, tekanan darah, dan aktivitas, serta warna kulit. Skor pada
pasien adalah diatas 10 sehingga diperbolehkan untuk ke ruang rawat inap.
KESIMPULAN

Berdasarkan laporan kasus ini, seorang perempuan usia 25 tahun datang ke ruang
operasi untuk menjalankan operasi Mastoidektomi pada tanggal 17 Desember 2019 dengan
diagnosis pre-operatif yaitu OMSK ADS, dapat disimpulkan:
1. Mastoidektomi adalah prosedur pembedahan untuk menghilangkan proses infeksi
pada tulang mastoid. Tujuan mastoidektomi adalah menghindari kerusakan lebih
lanjut terhadap organ telinga dan sekitarnya. Mayoritas dari operasi otologi
membutuhkan surgical microscope. Adanya mikroskop intraoperatif memiliki
implikasi terhadap anestesia.
2. Metode anestesi yang dipilih adalah anestesi umum dengan teknik hipotensi terkendali
menggunakan nitrogliserin. Indikasi dilakukannya teknik hipotensi pada kasus ini
adalah lokasi operasi berada di telinga yang memiliki lapang pandang kecil, tujuan
teknik hipotensi dilakukan pada operasi ini untuk meningkatkan lapang pandang /
visualisasi dari operator serta mengurangi perdarahan pada pasien.
3. Kelebihan dari penggunaan nitrogliserin dibandingkan agen hipotensi terkendali
lainnya adalah, onset kerjanya cepat (1-2 menit), dengan durasi kerja 3-5 menit diikuti
dengan dosis bolus, dan waktu paruh eliminasi dari plasma yaitu 1,5 menit. Selain itu,
nitrogliserin mudah untuk dititrasi sehingga mempermudah pemakaian agen hipotensi
terkendali.
4. Pada kasus, penggunaan nitrogliserin mampu menurunkan MAP menjadi 66 mmHg
selama intraoperatif, dan mengurangi pendarahan menjadi ±50 ml.