SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON TENAGA OPERATOR

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI INDRAMAYU TAHUN 2020
KPU KABUPATEN INDRAMAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir / Usia : …………………………………………………………............... / …………. tahun

Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………………………………………………....

Alamat : ………………………………………………………………………………………….

No. HP : ………………………………………………………………………………………….

Kode Pelamar : ………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Tenaga Operator pada Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Indramayu Tahun 2020 di KPU Kab. Indramayu, berdasarkan pengumuman Perekrutan
Tenaga Operator pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Indramayu Tahun 2020 Nomor 911/PP.05.3-
PU/3212/KPU-Kab/XII/2019 tanggal 19 Desember 2019.
Bersama ini dilampirkan Surat Pendaftaran untuk memenuhi persyaratan administrasi Calon
Tenaga Operator Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Indramayu Tahun 2020 di KPU Kab.Indramayu.

Indramayu, Desember 2019

Pendaftar,

Materai

6.000

( ................................. )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………....
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir / Usia : ……………………………………………………………………………............... / ………….. tahun
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………....
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kode Pelamar : …………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Tenaga Operator KPU Kabupaten Indramayu. Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik;
3. Tidak pernah di pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Tenaga Operator KPU Kabupaten Indramayu.

Indramayu, Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000

(..……………………………………………..)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ........................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .......................................................................................................

3. Tempat Tgl. Lahir /Usia : .......................................................................................................

4. Pekerjaan / Jabatan : .......................................................................................................

5. Nomor Telpon/HP : ………………………………………………………………………....……………………….

6. Alamat : ......................................................................................................

7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)

b. Nama Istri / suami *) ...............................................................

c. Jumlah Anak .......... orang.

8. Pekerjaan : ........................................................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. .................................................................................................

b. .................................................................................................

c. .................................................................................................

d. .................................................................................................

e. ...............................................................................................

10. Pengalaman Pekerjaan : a. .................................................................................................

b. ................................................................................................

c. .............................................................................................

d. .................................................................................................

e. .................................................................................................

11. Pengalaman Organisasi : a. .................................................................................................

b. .................................................................................................

c. .................................................................................................

d. .................................................................................................
12. Penghargaan yang pernah :

diperoleh (disertai fotocopy

bukti-bukti)

13. Sertifikat :

14. Lain-lain :

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Tenaga Operator KPU Kabupaten Indramayu.

Demikian kiranya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Indramayu, Desember 2019

Hormat Saya,

(…………………………………)