ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA P2A0 DI

RUANG KALIMAYA BAWAH RSU DR.SLAMET

NO MED RECK : 01210136

TANGGAL PENGKAJIAN : 06 Desember 2019
GOLONGAN DARAH :-

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny.A
b. Umur : 38 tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Suku Bangsa : Sunda
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Cibatu
h. Diagnosa Medis : G2P1A0 gravida 38-39 minggu d/ letsu+bekas
sc+obs.KPSW
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.T
b. Umur : 42 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Suku Bangsa : Sunda
f. Pendidikan : SMA
g. Hubungan dengan klien : Suami
h. Alamat : Cibatu
3. Keluahan Utama : Klien mengatakan pada payudara terasa ngebagel
(ada bendungan)
 4. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengatakan pada payudara terasa
ngebagel (ada bendungan), karena ASI nya tidak lancar, dan
mengatakan pernah keluar ASI, dan tidak keluar ASI lagi.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan bahwa kelahiran anak
pertama di operasi Sectio Caesar.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit turunan seperti penyakit hipertensi, DM, Asma, dan lain-lain.
7. Riwayat Obstretri dan KB
Riwayat Riwayat
Riwayat KB Riwayat Nifas
Kehamilan/Abortus Persalinan
1. Jenis: IUD 1. Gravida ke : 2 1. Partus ke:2 1. Anak ke: 2
2. Lamanya: 4 tahun 2. Frekuensi ANC : 2. Jenis 2. Penyulit/keluh
3. Penyulit/keluhan: trimester I, 1 kali persalinan: an: mengeluh
menstruasi tidak pemeriksaan, operasi ASI tidak
lancar trimester II, 1 sectio lancar
4. Jenis lainnya: - kali pemeriksaan, caesar 3. Tempat rawat:
trimester III, 2 3. Indikasi: kalimaya
kali pemeriksaan 4. Penolong bawah
3. Tempat : persalinan: 4. Lamanya:3
puskesmas dan dokter hari
bidan 5. Jenis
4. Penyulit/keluhan: kelamin
Tidak Ada bayi : laki-
Keluhan laki
5. Abortus anak ke: 6. BB : 3170
tidak pernah gram
terjadi atau 7. PJ : 50 cm
mengalami 8. Tempat :
abortus IBS RSU
6. Penyebab : - dr.slamet
9. Penyulit : -
8. Pola aktifitas sehari-hari :
Jenis aktifitas Di rumah Di rumah sakit
1. Nutrisi 3 kali sehari, tidak 3 kali sehari, tidak
ada makanan yang ada makanan yang
dipantang dipantang
2. Eliminasi
a. BAB 1 kali sehari Baru BAB saat
dikaji atau 3 hari
baru BAB
b. BAK 4-6 kali 4-6 kali
3. Istirahat dan tidur 6-7 jam 6-7 jam
4. Ambulasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
5. Kebersihan diri 2 kali sehari 1 kali sehari

9. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : klien tampak masih lemah
2) Tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Respirasi : 20x/menit
d. Suhu : 36,4oc
3) Kepala : pada saat dilakukan pengkajian, kepala klien tampak
simetris, tampak bersih, penyebaran rambut merata, tidak lengket,
tidak terjadi kerontokan pada rambutnya, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat benjolan.
4) Muka : saat dilakukan pengkajian, pada bagian muka, muka klien
tampak simetris, tidak terdapat chloasma, pada bagian mata, mata
tampak simetris, tidak kekuningan, konjungtiva tidak anemis, tidak
terdapat pembengkakan pada mata. Hidung klien tampak simetris,
tampak bersih, tidak terdapat secret, tidak terdapat pernafasan
 cuping hidung. Bibir klien tampak simetris, tampak lembab, tidak
kering.
5) Leher : saat dilakukan pengkajian pada bagian leher. Leher klien
tampak simetris, tidak terdapat peningkatan JVP, tampak tidak
terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, maupun kelenjar getah
bening, saat di palpasi, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian leher.
BUBBLE-HE
6) Dada (breast/payudara)
(inspeksi, palpasi, auskultasi )
Saat dilakukan pengkajian, dada klien tampak simetris, pergerakan
dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan, saat dilakukan auskultasi,
suara nafas normal, tidak terdapat suara tambahan seperti suara
ronchi, krekels, dll, suara jantung normal (lup dup), tidak terdapat
suara tambahan seperti gallop atau suara murmur. Pada bagian
payudara, payudara klien tampak tegang, areola tampak
hiperpigmentasi, saat dipalpasi, payudara klien tampak mengeras,
dan belum tidak keluar ASI.
7) Abdomen (inspeksi, palpasi,auskultasi)
a. Linea/striae : saat dilakukan pengkajian pad bagian abdomen,
abdomen klien tampak terdapat linea, tidak terdapat striae.
b. Bladder : saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat distensi
bladder.
c. TFU : saat dilakukan pengkajian, saat dipalpasi, TFU klien 3 jari
dibawah pusar
d. Kontraksi uterus : saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan
tidak merasakan mules, dan saat di observasi 10 menit, tidak
terdapat adanya kontraksi
e. Diastasis rectus : tidak ada masalah
f. Post SC : saat dilakukan pengkajian pada klien, pada bagian
abdomen klien terdapat luka post sc, dengan luas luka 1 jengkal
 tangan kearah horizontal, tampak bersih, tidak terdapat darah
pada verban luka post sc.
g. Nyeri : klien mengatakan nyeri pada luka operasinya, dan
mengatakan skala nyeri 3 dari 0-10, bertambah nyeri jika
bergerak, dan berkurang jika tidak banyak bergerak.
8) Genetalia
a. Perdarahan pervagina : saat dilakukan pengkajian, darah yang
keluar sedikit.
b. Flour albus : saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat flour
albus pada popok klien.
c. Lochea : saat dilakukan pengkajian, lochea pada klien tampak
berwarna merah muda, lochea yang keluar tidak banyak, hanya
sedikit, pada saat ditanya klien baru saja mengganti pampers nya.
d. Luka episiotomy/laserasi : klien tidak memiliki luka episiotomy
atau laserasi, karena klien dilakukan operasi sc.
e. Pemasangan kateter (tgl pemasangan) : saat dikaji, klien tidak
terpasang kateter.
9) Ekstremitas atas
a. Pemasangan infus : saat dilakukan pengkajian, klien sudah tidak
terpasang infus, saat ditanya klien akan pulang.
b. Pemasangan transfusi ; klien tidak terpasang transfusi dan tidak
dilakukan transfusi.
10) Ekstremitas bawah
a. Edema : saat dikaji pada ekstremitas bawah, klien tampak tidak
terdapat edema pada ekstremitas bawah.
11) Pemenuhan kebutuhan seksual : tidak ada masalah
12) Psiko sosial
1. Psikologi nifas
a. Fase : taking hold
b. Hari ke : 3
c. Adaptasi : ibu belum berinteraksi dengan bayi nya.
 2. Konsep diri :
a. Peran : klien berperan sebagai ibu pada ke 2 anaknya
b. Identitas : klien mengatakan sebagai seorang perempuan, dan
klien puas sebagai perempuan
c. Harga diri : klien menerima keadaanya dan tidak merasa malu
dengan keadaannya saat ini.
3. Bonding attachment (interaksi ibu dan bayi) :
a. Apakah IMD, Rooming in, kapan interaksi dgn bayi ?
Klien belum berinteraksi dengan bayi, karena bayi klien sudah
dibawa pulang, dan klien masih dirawat di ruang kalimaya
bawah, klien akan pulang pada hari jum’at siang.
4. Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakit :klien belum
memahami dan mengetahui mengenai cara perawatan luka
operasi sc.
5. Pemeriksaan penunjang
Nama test Hasil Nilai normal
1. HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 10,9 g/dL 12,0-16,0 g/dL
Hematokrit 32 % 35-47 %
Leukosit 5760/mm3 3800-10000 /mm3
Trombosit 270000/mm3 150000-440000 /mm3
Eritrosit 4,07 juta/mm3 3,8-5,8 juta/mm3

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan
DS : klien mengatakan Sekresi oksitosin Ineffective breast
terasa tidak nyaman terhambt feeding
pada payudaranya, ↓
terasa membagel, keras, Tekanan pengeluaran
 karena belum disusukan ASI
ke bayi nya. ↓
DO : - payudara klien Ineffective breast
tampak mengeras, feeding
tegang, dan tidak keluar
ASI
DS : klien mengatakan Sectio caesar Nyeri Akut
nyeri pada luka ↓
operasinya, dengan Post operasi sc
skala nyeri 3 dari 0-10, ↓
nyeri bertambah jika Luka post operasi
bergerak, dan nyeri ↓
berkurang jika tidak Jaringan terputus
banyak bergerak ↓
DO : klien tampak Merangsang area
meringis setiap sensorik motorik
bergerak ↓
Nyeri akut
DS : klien mengatakan Luka post operasi Resiko infeksi
belum ganti verban dari ↓
pertama operasi, klien Jaringan terbuka
mengatakan sudah 3 ↓
hari belum diganti. Port the entry
DO : verban luka tidak ↓
tampak ada darah Resiko infeksi

III. DIAGNOSA KEPERA WATAN

1. Inefektif breast feeding b.d sekresi oksitosin terhambat
2. Nyeri akut b.d luka post operasi
3. Resiko infeksi b.d jaringan terputus
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan 1. Pantau 1 Observasi
tindakan pembengkakan bertambahnya
keperawatan selama payudara yang bendungan pada
1x24 jam diharapkan berhubungan jalan pengeluaran
pemberian ASI dengan ASI
efektif dengan ketidaknyamanan 2 Breastcare dan
kriteria hasil : atau sakit pijat oksitosin
- ASI keluar 2. Lakukan dapat
dengan tidak breastcare, atau mengeluarkan
terhambat pijat oksitosin hormon oksitosin
- Tidak ada untuk dan dapat
bendungan pada memperlancar ASI memperlancar
payudaranya 3. Ajarkan pasien pengeluaran ASI
mengenai langkah- 3 Pijat oksitosin
langkah breastcare dapat
dan pijat oksitosin merangsang
4. Libatkan keluarga hormon prolaktin
untuk membantu untuk
dan memberikan memproduksi
dukungan pada ibu ASI
4 Adanya sentuhan
dari keluarga
dapat
meningkatkan
produksi hormon
endorphin.
2. Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Menentukan
tindakan pengkajian nyeri faktor pencetus
 keperawatan selama secara nyeri
1x24 jam diharapkan komprehensif 2. Melihat apakah
nyeri yang dialami 2. Observasi reaksi intensitas nyeri
pasien berkurang nonverbal dari bertambah atau
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan tidak
- Klien 3. Ajarkan tentang 3. Relaksasi akan
mengatakan nyeri teknik non meningkatkan
berkurang farmakologi, nafas oksigen pada
- Skala nyeri yang dalam, relaksasi, jaringan sehingga
dirasakan distraksi dapat
berkurang 4. Berikan analgetik menurunkan
nyeri. Distraksi
akan
memproduksi
hormon
penghambat
hormon
penghambat pada
reseptor nyeri
pada otak
4. Analgetik akan
menurunkan
produksi
histamin pada
otak, dan
mengurangi rasa
nyeri.
3. Setelah dilakukan 1. Monitor ttv 1. Melihat adanya
tindakan 2. Inspeksi kulit dan peningkatan
keperawatan selama membran mukosa pada ttv, apakah
1x24 jam diharapkan terhadap ada infeksi atau
 tidak mengalami kemerahan, panas, tidak
infeksi dengan drainase 2. Mengetahui
kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan tanda-tanda
- Klien bebas dari gejala infeksi infeksi
tanda dan gejala 4. Ajarkan pasien dan 3. Mengetahui
infeksi keluarga tanda dan tanda dan gejala
- Leukosit dalam gejala infeksi adanya infeksi
jumlah batas atau tidak
normal 4. Mengetahui
tanda gejala
infeksi

V. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Dx Implementasi
06 desember 2019 3. 1. Memonitor ttv
Hasil : Tekanan Darah: 130/80
mmHg , Nadi : 82 x/menit ,
Respirasi: 20x/menit, Suhu :
36,4oc
2.Menginspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Hasil : tidak ada kemerahan, dan
panas pada kulit dan membran
mukosa.
3. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
Hasil : tidak terdapat tanda dan
gejala infeksi
06 desember 2019 2. 1. Melakukan pengkajian nyeri
 secara komprehensif
Hasil : nyeri pada daerah luka,
nyeri jika bergerak, dan
berkurang jika tidak banyak
bergerak, nyeri dengan skala
3.
2. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
hasil : klien tampak meringis
setiap kali bergerak, karena
nyeri pada luka
3. mengajarkan tentang teknik
non farmakologi, nafas dalam,
relaksasi, distraksi
hasil : klien mengatakan nyeri
berkurang setelah melakukan
tarik nafas dalam, dan tampak
sedikit tenang
1. 1. memantau pembengkakan
payudara yang berhubungan
dengan ketidaknyamanan atau
sakit
hasil : payudara klien tampak
bengkak atau ngebagel, dan
tidak nyaman dengan kondisi
tersebut.
2. melakukan breastcare, atau
pijat oksitosin untuk
memperlancar ASI
hasil : klien mengatakan
 nyaman setelah di lakukan
breastcare, dan dilakukan pijat
oksitosin, dan mengatakan
terasa ada yang mengalir pada
payudaranya.
3. mengajarkan pasien mengenai
langkah-langkah breastcare
dan pijat oksitosin
hasil ; klien memahami
langkah-langkah breastcare
dan pijat oksitosin

VI. EVALUASI
Tanggal/jam Dx Evaluasi
06 desember 2019 3. S : klien mengatakan tidak ada
rembesan pada luka operasinya.
O : luka operasi tidak ada
rembesan, tidak ada darah pada
verbannya.
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu : 36,4oC
A : Masalah teratasi
P : intervensi
Dilanjutkan
06 desember 2019 2. S : klien mengatakan nyeri
padadaerah luka operasi, dan
nyeri berkurang setelah
melakukan nafas dalam
 O : klien tampak sedang
melakukan relaksasi tarik nafas
dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
06 desember 2019 1. S : klien mengatakan merasa
nyaman saat dilakukan breast
care, dan pijat oksitosin, dan
merasa tidak terlalu ngebagel
seperti awal saat belum
diberikan breastcare, dan
mengatakan nyaman setelah
pijat oksitosin.
O : payudara klien tidak terlalu
menegang, dan tidak terlalu
mengeras, ASI tampak keluar
sedikit saat dilakukan breastcare
A : Masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan