NO DAFTAR PERTANYAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
A AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?

a. Tenaga Kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati Sendiri
d. Lain-lainnya, sebutkan
Berapa jarak dari rumah anda sampai kepasilitas kesehatan
(Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek swasta, klinik swasta) yang
2 ada?
a. Kurang dari 1 km 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. 1-5 km
c. 6-10 km, ke
d. >10km, ke
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kendaraan pribadi (Sepeda, Kendaraan air, Mobil,
Motor) 1
c. Angkutan umum (Taxi, Ojek, dll)
4 Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
B KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak, lanjut ke no 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat
2 melahirkan ?
a. Puskesmas, Poskesdes, Rumah sakit 1 1 1 1 1
b. Bidan Praktek Mandiri
c. Dukun
3 Siapakah rencana penolong persalinannya ? 1
a. Dokter 1 1
b. Bidan 1 1 1
c. Dukun 1
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai
4 bayi
a. Ya 1 1 1 1 1
b. Tidak, alasan : ..........................................................
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan
5 kehamilan ? Contoh perdarahan, tekanan darah tinggi.
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : .................................................
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1
6 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi 1. Ya Penyebabnya. …………… 2. Tidak
b. Balita 1. Ya Penyebabnya. …………… 2. Tidak
c. Ibu Hamil 1. Ya Penyebabnya. …………… 2. Tidak
d. Ibu Melahirkan 1. Ya Penyebabnya. …………… 2. Tidak
Di keluarga Anda,apakah pernah melahirkan bayi BBLR (Berat
Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2014-
7 2015)
a. Ya
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1
Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi
Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai
8 bayi usia <10 bulan dan cek buku KIA
 a. Ya 1 1 1 1

b.Tidak, alasan ..................................................... 1

Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia
9 >10 bulan dan cek buku KIA
a. Ya 1 1 1 1 1

b.Tidak, alasan ..................................................... 1

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per
tahun) di Posyandu ? Bagi keluarga yang mempunyai
10 bayi balita dan cek buku KIA
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak, alasan .....................................................
Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi
11 kurang/BGM/Buruk?
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1
Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
(hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki
12 bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak, alasan ..................................................... 1 1
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat
13 kontrasepsi (KB)?
a.Ya, sebutkan: …..........., alasan….................. 1 1 1 1 1 1 1 1 1

b. Tidak, alasan : ................................................. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan
14 dibawah jam 9 pagi)?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak, alasan .....................................................
 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
15 makanan / menu seimbang (sayuran, buahan, lauk pauk)
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak, alasan .....................................................
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium
16 (garam halus)?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak, alasan .....................................................
17 Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? (amai)
a. Wadah Terbuka
b. Wadah Tertutup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
C SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang
sakit
1 Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ….... Umur …... 1 1 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diare, Gejala : BAB cair > 3 kali/hari dan muntah
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hipertensi (Darah Tinggi)Gejala: pusing, tekanan darah tinggi
3 lebih dari 140/90 mmHg

a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun 1

b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Demam Berdarah Gejala : demam tinggi >3 hari disertai bintik-
bintik merah pada kulit, mimisan atau dirawat diRumah Sakit
4 dengan diagnose Demam Berdarah.
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat
dingin malam hari atau kontak serumah dengan penderita
5 TB.Paru
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Demam Tifus.Gejala :badan panas > 7 hari, diare/sembelit,
6 lidah pahit dan nyeri otot
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Campak (Kerumut)
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hepatitis Gejala : Badan Panas lebih 7 Hari, disertai
8 warna kuning pada mata, kencing seperti air the
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) Gejala: banyak minum, cepat
lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
10
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
HFMD (Flu Singapur)Gejala : Badan Panas, Batuk Pilek,
Bercak Kemerahan Seperti Sariawan di Mulut dan di Telapak
11 Tangan dan Kaki
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur…….Tahun
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
D RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
 Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan
dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air
bersih,jamban leher angsa, dan memiliki penampungan
kotoran
a. Ada sarana, memenuhi syarat 1 1 1
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat

c. Tidak ada sarana,alasan BAB di sungai mentaya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Sumber Air Bersih yang digunakan berasal dari: (jawaban bisa
2 lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM

c. Sungai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
d. Lainnya,sebutkan : ........................................................
Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa
3 lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ....................................................................
4 Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah 1 1
b. Ada, diluar rumah 1
c. Tidak ada, alasan Mandi di sungai mentaya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Jenis kamar mandi :
a. Terbuka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tertutup 1 1 1
6 Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen 1 1
c. Ubin/keramik 1
d.Lainnya,sebutkan ....................................................... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai 1 1
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ......................................................... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ............................................. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pembuangan air limbah dapur (diamati) :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak
ada genangan air/SPAL. 1 1 1 1 1
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,
alasan ......................... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,...........................................................
10 Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar 1 1
c.Tidak ada,.................................................................
11 Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. 1
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi,alasan ................................
12 Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian
tanah.
 c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : ................................................ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Ruang tidur (diamati) :
a. Terang dan tidak lembab 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............
14 Atap rumah :
a. Seng, Multiroof, Asbes dan genteng 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Atap Daun
c. Sirap 1 1
15 Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Kalsibot
b. Triplex 1 1 1
c. Kayu (Lap-lapan) 1 1 1 1 1
d. Tanpa langit-langit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah 1 1 1 1
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang, alasan………………. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti :
17 jahe, kunyir, kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis. 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Ya, kurang dari 3 jenis. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c.Tidak, alasan …………… 1
Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran /
18 Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak. 1 1 1
 Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menjaga
19 stamina
a. Ya, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak pernah. 1 1 1 1 1
E PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan
2 dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
3 minimal 2 kali sehari?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah ada anggota keluarga anda yang mengkonsumsi Miras
4 (Minuman Keras)/ Narkoba?

a. Ya
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
5 (Pemberantasan sarang Nyamuk)minimal 1 minggu sekali?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
6 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah keluarga anda terbiasa minum dengan air yang
7 dimasak terlebih dahulu ?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
8 setelah BAB(Buang Air Besar) ?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
9 tempatnya?(amati)
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
10 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
11 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
12 minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
13 tiap hari ?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
14 atau minimal setengah hari?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b.Tidak,alasan ........................................................
Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai
15 jenisnya (organic,anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Belum. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
F EKONOMI
 Berapakah rata-rata penghasilan kepala keluarga dalam satu
1 bulan ?
a. 500.000 - 800.000 per bulan 1 1 1
b. 800.000 - 1.600.000 per bulan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. > 1.600.000 perbulan 1 1 1
Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga
2 dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. 1-2 juta per bulan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. > 2 juta per bulan 1
Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk
3 memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak 1 1
Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya
4 pendidikan?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1
G KESEHATAN REMAJA
Kegiatan apakah yang dilakukan remaja dalam mengisi waktu
1 senggang?
a. Hal negatif: nongkrong sampai malam, merokok, meminum-
minuman beralkohol, dll.
b. Hal positif: olahraga, kerja kelompok, memancing, kegiatan
rohani, dll. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan
2 oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

b. Tidak 1 1
Apakah pernah mengalami gangguan reproduksi pada remaja
3 putri?
 a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya (sebutkan)………………
Apakah terdapat organisasi remaja (karang taruna,PMR, dll) di
5 Tempat anda?
a. Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak
H KESEHATAN LANSIA
1 Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak 1 1 1
2 Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak
3. Jika dirumah anda ada lansia, berapa kali lansia
3 mengunjungi Posyandu dalam 1tahun?

a. < 5 Kali
b. >5 Kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Hipertensi (Darah tinggi) 1 1 1 1 1 1 1 1
c. TBC 1
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
e. Lainnya (sebutkan)…………. 1 1 1 1 1
 HASIL ANALISIS SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

NAMA DESA / KELURAHAN

DESA SOREN
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

JML JML
PERSENTASE
JAWABAN RESPONDEN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 %
0 %
0 %
0 %

0 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 %
0 %
0 %
0 %
0 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 34 %

1 34 %
0 34 %
0 34 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 %
0 34 %
0 34 %
0 34 %
0 34 %
1 1 1 1 1 13 34 %
1 1 1 1 1 1 21 34 %
 0 34 %
5 34 %
0 34 %
0 34 %
1 34 %
2 34 %
3 34 %
1 34 %

0 34 %
5 34 %
0 34 %

0 34 %
0 34 %
0 34 %
7 34 %
0 34 %
0 34 %
0 34 %
0 34 %
0 34 %

0 34 %
0 34 %
1 1 1 1 1 12 34 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 9 34 26.4706 %
Terdapat 2,9 % bayi yang berusia dibawah 10 bulan yang
1 34 2.94118 % belum mendapatkan imunisasi lengkap 1

0 34 0%
1 1 1 1 1 10 34 29.4118 %
terdapat a2,9 % nak usia diatas 10 bln yg tdk mendapatkan
1 34 2.94118 % imunisasi 2

0 34 0%
1 1 1 1 1 12 34 35.2941 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 34 2.94118 % Terdapat 2,9 % Balita dengan status gizi kurang /BGM 3
1 1 1 1 11 34 32.3529 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 14 34 41.1765 %
2 34 5.88235 % Terdapat 5,8 % bayi tdk mendapatkan ASI Eksklusif 4

0 34 0%
1 1 1 1 1 14 34 41.1765 %
Terdapat 55 % pasangan yang tidak mengikuti Program
1 1 1 1 1 19 34 55.8824 % Keluarga Berencana 5

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
 0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
0 34 0%
1 4 34 11.7647 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 34 76.4706 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %

0 34 0%
Terdapat 5,8 % keluaraga yang anggota keluarganya
1 2 34 5.88235 % mengalami penyakit hipertensi 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32 34 94.1176 %

0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
 0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %

0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %

0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %

0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %

0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
 0 34 0%
3 34 8.82353 %
0 34 0%
Terdapat 91,1 % Keluarga yang belum memiliki sarana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 % Jamban Keluarga 7

0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
Terdapat 100 Keluarga yang menggunakan air sungai sebagai
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 % sumber air bersih 8
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
2 34 5.88235 %
1 34 2.94118 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 %
3 34 8.82353 %
0 34 0%
0 34 0%
2 34 5.88235 %
1 34 2.94118 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 %
 0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
2 34 5.88235 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32 34 94.1176 %
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

5 34 14.7059 %

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 34 82.3529 %
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 30 34 88.2353 %
1 1 4 34 11.7647 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 %
1 1 3 34 8.82353 %

0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%

0 34 0%
 0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 34 97.0588 %
1 1 34 2.94118 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 30 34 88.2353 %
0 34 0%
1 1 4 34 11.7647 %
0 34 0%
1 1 34 2.94118 %
1 1 5 34 14.7059 %
1 1 7 34 20.5882 %
1 1 1 1 1 1 1 22 34 64.7059 %
0 34 0%
1 1 6 34 17.6471 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 34 82.3529 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 13 34 38.2353 %
1 1 1 1 1 19 34 55.8824 %
1 2 34 5.88235 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 29 34 85.2941 %
1 1 5 34 14.7059 %
 0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 34 79.4118 %
1 1 7 34 20.5882 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 23 34 67.6471 % Terdapat 67,6 % keluarga yang anggota keluarganya merokok 9
1 1 1 1 10 34 29.4118 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
Terdapat 2,9 % keluarga yang anggota keluarganya
1 1 34 2.94118 % mengkonsumsi Miras 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 34 97.0588 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 34 97.0588 %
1 1 34 2.94118 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
 0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 %
1 1 1 3 34 8.82353 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%

0 34 0%
11 34 32.3529 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 34 67.6471 %
0 34 0%
 0 34 0%
1 1 1 1 7 34 20.5882 %
1 1 1 1 1 1 1 23 34 67.6471 %
3 34 8.82353 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 19 34 55.8824 %
1 1 1 1 14 34 41.1765 %
1 34 2.94118 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 32 34 94.1176 %
2 34 5.88235 %

0 34 0%
1 16 34 47.0588 %
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 34 52.9412 %
0 34 0%

0 34 0%

0 34 0%

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 28 34 82.3529 % Terdapat 11,7 % Keluarga yang menyatakan bahwa Remaja
belum pernah mendapatkan pendidikan tentang Narkoba dan
1 1 4 34 11.7647 % sex bebas 11

0 34 0%
 terdapat 35,2 % keluarga yang Remaja putrinya pernah
1 12 34 35.2941 % mengalami gangguan Reproduksi 12
1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 34 55.8824 %
0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 34 91.1765 %
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%
0 34 0%

0 34 0%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 34 100 %
0 34 0%
0 34 0%
#DIV/0!
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 30 34 88.2353 %
1 4 34 11.7647 %
#DIV/0!
1 1 1 1 1 1 1 1 27 34 79.4118 %
0 34 0%

#DIV/0!
Terdapat 2,9 % Lansia yang melakukan kunjungan ke
1 1 34 2.94118 % Posyandu Lansi kurang dari 5 kali pertahun 13
1 1 1 1 1 1 1 26 34 76.4706 %

#DIV/0!
Terdapat 41,1 % Lansia mengalami penyakit Hipertensi dan
1 1 1 1 1 15 34 44.1176 % 44,1 % Penyakit Rematik 14
1 1 1 1 1 1 14 34 41.1765 %
1 34 2.94118 %
0 34 0%
5 34 14.7059 %
AHAN

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
 PENETAPAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH U S

Terdapat 2,9 % bayi yang berusia dibawah 10 bulan yang belum

1 mendapatkan imunisasi lengkap dan anak usia diatas 10 bulan yg tidak 5 5
mendapatkan imunisasi

3 Terdapat 2,9 % Balita dengan status gizi kurang /BGM 4 5

4 Terdapat 5,8 % bayi tdk mendapatkan ASI Eksklusif 3 4

5 Terdapat 55 % pasangan yang tidak mengikuti Program Keluarga 3 4

Berencana

6 Terdapat 5,8 % keluaraga yang anggota keluarganya mengalami penyakit 3 3

hipertensi

7 Terdapat 91,1 % Keluarga yang belum memiliki sarana Jamban Keluarga 4 4

8 Terdapat 100 Keluarga yang menggunakan air sungai sebagai sumber air 4 5
bersih

9 Terdapat 67,6 % keluarga yang anggota keluarganya merokok 3 4

10 Terdapat 2,9 % keluarga yang anggota keluarganya mengkonsumsi Miras 3 3

11 Terdapat 11,7 % Keluarga yang menyatakan bahwa Remaja belum 3 4

pernah mendapatkan pendidikan tentang Narkoba dan sex bebas

12 terdapat 35,2 % keluarga yang Remaja putrinya pernah mengalami 4 4

gangguan Reproduksi

13 Terdapat 2,9 % Lansia yang melakukan kunjungan ke Posyandu Lansia 3 3

kurang dari 5 kali pertahun

14 Terdapat 41,1 % Lansia mengalami penyakit Hipertensi dan 44,1 % 4 5

Penyakit Rematik
G TOTAL RANGKING

5 15 1

5 14 2

4 11 7

3 10 9

3 9 13

4 12 5

4 13 4

3 10 10

3 9 11

4 11 8

4 12 6

3 9 12

4 13 3
 PRIORITAS MASALAH DI DESA SIMPUR DARI HASIL SMD BULAN NOPEMBER

NO MASALAH

Terdapat 2,9 % bayi yang berusia dibawah 10 bulan yang belum

1 mendapatkan imunisasi lengkap dan anak usia diatas 10 bulan yg
tidak mendapatkan imunisasi

2 Terdapat 2,9 % Balita dengan status gizi kurang /BGM

3 Terdapat 41,1 % Lansia mengalami penyakit Hipertensi dan 44,1

% Penyakit Rematik

4 Terdapat 100 Keluarga yang menggunakan air sungai sebagai

sumber air bersih

5 Terdapat 91,1 % Keluarga yang belum memiliki sarana Jamban

Keluarga

6 terdapat 35,2 % keluarga yang Remaja putrinya pernah

mengalami gangguan Reproduksi

7 Terdapat 5,8 % bayi tdk mendapatkan ASI Eksklusif

Terdapat 11,7 % Keluarga yang menyatakan bahwa Remaja

8 belum pernah mendapatkan pendidikan tentang Narkoba dan sex
bebas

9 Terdapat 55 % pasangan yang tidak mengikuti Program Keluarga

Berencana
10 Terdapat 67,6 % keluarga yang anggota keluarganya merokok
ALAH DI DESA SIMPUR DARI HASIL SMD BULAN NOPEMBER 2019

ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

PUSKESMAS DESA
1.Kepala Desa memberikan penghargaan bagi balita
1.Penyuluhan Imunisasi yang mendapatkan imunisasi lengkap
2.Sweeping Imunisasi
3.Pelayanan Imunisasi
1.Pemberian makanan tambahan
2.Pemantauan Balita BGM
3.Pemeriksaan kesehatan balita
4.Pemberian Mikronutrien
1.Kunjungan rumah untuk lansia yang tidak 1.Memfasilitasi kehadiran Lansia ke PosYandu Lansia
mampu ke posyandu
2.Pelayanan Posyandu Lansia
1.Penyuluhan tentang air bersih
1.Penyediaan Sarana Air Bersih yang memenuhi
syarat

2. Mengupayakan adanya Depot air minum yang

dikelola desa

1.melaksanakan kegiatan pemicuan STBM 1. Pembuatan MCK umum di beberapa tempat

2.Membantu pembuatan jamban keluarga dari dana
2. Penyuluhan ttg Kepemilikan jamban ADD

3.Melakukam Follow up hasil kegiatan pemicuan

STBM
1. Penyuluhan Kespro
2.Konseling teman Sebaya
3.Orientasi KKR
1.Penyuluhan ASI Eksklusif

1.Penyuluhan Napza dan Kespro

2.Orientasi KKR (Orientasi Kader Kesehatan Remaja

)
1.Pelayanan KB
1. Penyuluhan
2. Advokasi kpd kepala desa untuk menetapkan
kawasan tanpa rokok
 PRIORITAS MASALAH DI DESA SIMPUR DARI HASIL SMD BULAN NOPEMBER 2019

ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

NO MASALAH
PUSKESMAS

1.Penyuluhan Imunisasi
Terdapat 2,9 % bayi yang berusia dibawah 10 bulan
1 yang belum mendapatkan imunisasi lengkap dan anak 2.Sweeping Imunisasi
usia diatas 10 bulan yg tidak mendapatkan imunisasi
3.Pelayanan Imunisasi

2 Terdapat 2,9 % Balita dengan status gizi kurang /BGM

3 Terdapat 41,1 % Lansia mengalami penyakit Hipertensi

dan 44,1 % Penyakit Rematik

4 Terdapat 100 Keluarga yang menggunakan air sungai

sebagai sumber air bersih

5 Terdapat 91,1 % Keluarga yang belum memiliki sarana

Jamban Keluarga

6 terdapat 35,2 % keluarga yang Remaja putrinya pernah

mengalami gangguan Reproduksi

7 Terdapat 5,8 % bayi tdk mendapatkan ASI Eksklusif

Terdapat 11,7 % Keluarga yang menyatakan bahwa

8 Remaja belum pernah mendapatkan pendidikan
tentang Narkoba dan sex bebas

9 Terdapat 55 % pasangan yang tidak mengikuti Program

Keluarga Berencana
10 Terdapat 67,6 % keluarga yang anggota keluarganya
merokok
N NOPEMBER 2019

RNATIF PEMECAHAN MASALAH

DESA
1.menghimbau pada masyarakat agar
melakukan imunisasi pada bayi nya