FORMAT RESUME KASUS BARU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Endah Mariyati
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Staff STKIP
g. Alamat : Lumajang
h. RM : 29.45.42
i. Diagnosa Medis : DM nekrotik pedis
j. Tanggal masuk RS : 9 Januari 2018 jam : 09.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 11 Januari 2018 jam : 19.20 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri (jari kaki ke 3 dan 4) bekas operasi
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengatakan bahwa ia mengerti bahwa menderita DM sejak Oktober
tahun lalu dan kemudian kaki klien tertimpa ulekan dan lukanya kan ari
kian menghitam (gangren).
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit lain. Hanya
DM sejak Oktober 2017 lalu.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Tidak ada perubahan pada ekstremitas atas baik kiri atau kanan.
Sedangkan pada ekstremitas bawah (sinistra digity 3 dan 4) terdapat
kelainan bentuk dan nyeri skala 4 yang hilang timbul
.
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
- Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi yang hilang timbul
O (Objektif):
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Skala nyeri 4
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Nyeri akut
P (Perencanaan):
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji skala nyeri pasien.
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat cefobactam dan
santagesik/antrain
- Pantau TTV

I (Implementasi):
Tanggal 12 Januari 2018 Pukul 09.00 WIB
- Membina hubungan saling percaya dengan pasien
- Mengkaji skala nyeri pasien.
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
cefobactam dan santagesik/antrain melalui IV
- Memonitor tanda-tanda vital

E (Evaluasi):
S (Subjektif) : Pasien mengatakan kakinya masih sakit dan saat
diinjeksi klien meringis menahan sakit
O (Objektif) : skala nyeri pasien 4
A (analisa) : Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan : lanjutkan intervensi