FORMAT RESUME KASUS BARU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Sdr. Slamet Winarno
b. Umur : 21 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Status : belum kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Lumajang
h. RM : 29.95.45
i. Diagnosa Medis : B20, Candidiasis Oral, S. Sifilis st. 2
j. Tanggal masuk RS : 24 Januari 2018 jam : 20.46 WIB
k. Tanggal pengkajian : 26 Januari 2018 jam : 10.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Diare dan sariawan lebih dari 1 bulan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari puskesmas labruk dengan demam selama 3
hari. Klien mengeluh diare dan sariawan tidak sembuh-sembuh selama 1
bulan. TTV klien TD 110/70, RR 19x/menit, HR 80x/menit, T 390 C
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Diare dan demam
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Akral panas (390 C), timbul bintik-bintik kehitaman di seluruh tubuh,
sariawan pada mulut
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
Klien megatakan badannya panas dan nyeri pada mulut akibat sariawan
O (Objektif):
- Akral panas
- T 390 C
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Hipertermi
P (Perencanaan):
- Bina hubungan saling percaya
- Monitor suhu sesering mungkin minimal 2 jam
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Selimuti pasien
- Ajarkan keluarga untuk mengompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian Fluconazole 1 fls, ceftriaxime
2x1 gr, antrain 3x1 ampul
I (Implementasi):
Tanggal 24 Januari 2018 Pukul 20.45 WIB
- Membina hubungan saling percaya dengan pasien
- Memonitor suhu sesering mungkin minimal 2 jam
- Memonitor tekanan darah, nadi dan RR
- Menyelimuti pasien
- Mengajarkan keluarga untuk mengompres pasien pada lipat paha dan
aksila
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian Fluconazole 1
fls, ceftriaxime 2x1 gr, antrain 3x1 ampul
-

E (Evaluasi):
S (Subjektif) : Pasien mengatakan bahwa dirinya demam disertai
menggigil
O (Objektif) : keadaan pasien lemah
TTV: TD: 110/90 S: 38,7 N: 100 RR: 20
A (analisa) : Masalah belum teratasi
P (Perencanaan : lanjutkan intervensi no 2, 3, 6