Nama Mahasiswa : St. Munira, S.

Kep
Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang Onkologi
Tanggal pengkajian : 10 Juni 2019

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny “H”
No. RM : 866757
Tempat/Tgl.Lahir : Sapanang 06/10/1978
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sapanang, Bungoro Pangkep
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sts. Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis/ Indonesia
Tgl. Masuk RS : 23-05-2019
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Keluarga Yang Dapat Di Hubungi
Nama : Marsia
Tempat/Tgl.Lahir : Sapanang 10/12/1956
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sapanang, Bungoro Pangkep
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Sts. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis/ Indonesia
Hubungan dengan klien : Ibu
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri pada daerah payudara sebelah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang : Luka di payudara dirasakan sejak 4 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien merasa ada benjolan pada
payudara kanan kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien sudah
dilakukan biopsy di RS Ibnu Sina dan dilanjutkan kemoterapi 6 kali.
Pasien saat ini lupa kapan haid terakhir, anak belum ada. Nyeri pada
saat bergerak, pasien tampak meringis, pasien tampak berhati-hati
dalam mengubah posisi, klien hanya berbaring di tempat tidur, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada bagian payudara kanan dengan
skala 4 (NRS) nyeri Hilang Timbul ±3-4 menit.
3. Faktor Pencetus : luka pada payudara
4. Lamanya Keluhan : 2-3 menit
5. Timbulnya Keluhan : ( √ ) Bertahap ( ) Mendadak
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Klien mengatakan untuk
mengurangi nyerinya dengan cara berbaring (istirahat).
7. Diangnosa Medik : Ulkus Carsinoma Mammae Dextra
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan hanya menderita penyakit
ringan flu dan batuk
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan.
c. Pernah dirawat : Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
2. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
3. Kebiasaan : -
4. Obat-obatan : tidak ada
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
a. Berat badan klien : 45 Kg Tinggi badan : 150 Cm
 b. Jenis makanan : Semua jenis makanan
c. Makanan yang disukai : Klien mengatakan menyukai semua jenis
makanan
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
e. Makanan pantangan : Tidak ada
f. Nafsu makan : Baik
g. Frekuensi makan : 3 kali sehari
h. Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Berkurang (√) 5 Kg
Setelah sakit
a. Jenis diet : Diet biasa
b. Rasa mual/muntah : Tidak ada
c. Porsi Makan : Berkurang
d. Makanan tidak di habiskan ½ porsi di habiskan
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 kali perhari
Waktu : Pagi dan malam
Konsistensi : Normal
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : ± 3 kali perhari
Warna : Merah
Bau : Amoniak
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : Klien mengatakan BAB 3x seminggu
Waktu : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : Klien terpasang pampers
Warna : Merah
 Bau : Amoniak
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
a. Waktu Tidur (jam)
Malam : Pukul 21.00 – 06.00
Siang : Pasien jarang tidur siang
b. Lama tidur / hari: 8 jam
c. Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
d. Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidak mengeluh soal tidurnya
8. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Olah raga : Tidak ada
c. Kegiatan diwaktu Luang : Kumpul dengan Keluarga
Perubahan Setelah Sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit
aktivitasnya di bantu oleh keluarga

Genogram :

? ? ?
G1

GII ?

GIII

40
0
Keterangan :
: laki-laki X : meninggal : serumah
: perempuan : klien ? : tdk diketahui
Keterangan :
GI : Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia
GII : Tante klien meninggal karena sakit.
GIII : Saudara klien
IV. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg N : 80 x/menit
P : 20 x/menit S : 36,6oC
Skala nyeri : Skala 4
Ekspresi wajah : Nampak meringis
2. Kepala :
a. Inspeksi
1) Bentuk Kepala : Bulat (mechocepal)
2) Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris.
3) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam dan rambut rontok
4) Tidak ada luka
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : Tidak ada keluhan
3. Mata
a. Inspeksi
1) Kelopak mata : Dapat membuka dan menutup dengan baik
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sklera : putih
4) Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Fungsi Penglihatan : baik
4. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk/kesimetrisan : Simetris
Seputrum: normal
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/bengkak
5. Mulut dan Tenggorokan :
Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Bibir tampak kering, gigi tidak berlubang dan tidak ada tanggal, mukosa
bibir lembab, tidak ada stomatitis.
6. Leher
a. Inspeksi
1) Bentuk : Simetris
2) Mobilisasi leher : Bebas bergerak
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran pada kelenjar tiroid, kelenjar
limfe dan vena jugularis
7. Dada
c. Inspeksi
Bentuk dada: tidak simetris kiri dan kanan, tampak ulkus dan massa
region mammae dextra. Mengeluarkan darah dan pus
d. Palpasi
Teraba massa ukuran 4x4 cm, ulkus ada dan ada nyeri
e. Perkusi
Bagian atas: Resonan, bagian bawah: pekak
f. Auskultasi
Suara napas: vesikuler
8. Abdomen
a. Abdomen
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Bising Usus 12 x/i
 Palpasi : Tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan
9. Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan
10. Extremitas
a. Atas : Terpasang infus di tangan kiri dan tangan kanan nampak edema
Antebrachii dextra
 Inspeksi: tampak kulit kemerahan dan edema pada region
antebrachii dextra
 Palpasi : tidak nyeri
b. Bawah : Tidak ada udema, tidak ada lesi dan kedua kaki dapat
digerakkan
Kekuatan Otot : 4 4
5 5

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 09-06-2019
Nama : Hajerah
No. RM : 866757
Tempat/Tgl.Lahir : 06/10/1978
Ruangan : Lontaran 2 Atas Belakang Onkologi

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 134 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 30 10-50 mg/dl
kreatinin 0,08 L(<1,3);P(<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2,8 3.5-5,0 gr/dl
Kimia Lain
asam urat 5,4 P(2,4-5,7); L(3,4-7,0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 130 136-145 mmol/l
Kalium 4,2 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 99 97-111 mmol/l

2. Radiologi
Ada pembengkakan pada mammae dextra
VIII. TERAPI MEDIS
Terapi/ Obat-obatan :
a. IVFD RL 28 tpm
b. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
c. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/iv
d. Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
e. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada - Ekspresi wajah meringis

payudara kanan - Klien nampak gelisah
P : Saat banyak bergerak - Klien nampak lemah
Q : Tertusuk-tusuk - Payudara kanan klien nampak
R : Payudara kanan ulkus 7 cm
S : Skala 4 (NRS) - Payudara kanan klien nampak
T : Hilang Timbul ±3-4 menit keluar darah dan pus
- Klien mengatakaan payudara - Payudara kanan klien nampak di
kanan terdapat ulkus balut verban
- Klien mengatakan payudara
kanan bengkak

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Ds
Pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan
P : Saat banyak bergerak
Q : Nyeri sedang (4) Nyeri Akut
R : nyeri dirasakan pada payudara kanan
S : Skal
T : Hilang Timbul ±3-4 menit
Do
- Ekspresi wajah meringis
- Klien nampak gelisah
2 Ds : Kerusakan
- Klien mengatakan payudara kanan terdapat ulkus integritas kulit
 Do :
- Payudara kanan klien nampak ulkus ± 7 cm
- Payudara kanan klien nampak keluar darah dan
pus
3. Ds.: Resiko infeksi
- Klien mengatakaan payudara kanan bengkak
Do :
- Payudara kanan klien nampak keluar darah dan
pus
- Payudara kanan klien nampak di balut verban

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus pada daerah
payudara sebelah kanan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ulkus ca mammae