KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : RT : Pewawancara :
Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Umur
Hub.dgn Jenis Tingkat Penghasilan Tidak
Jenis Diet Klasifikasi
No Nama Kepala pekerja Pen- sebulan ASI Mero
kelamin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Tidak PHBS
RmhTgg an didikan (Rp.) Persalinan Eksklu- PSN kok
bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik Merokok
sif dlm
Th Bln Buah
rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Skor Rumah Tangga

 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

FORM
REKAPITULASI DASAWISMA :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No Tidak
Nama KK ASI
Klasifika Klasifika Klasifika
. Persalinan Eksklu-
Menim Cuci
Air Bersih
Jamban
PSN
Diet Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
bang Tangan Sehat dan Buah Fisik dlm si si si
sif
rumah

Jumlah
Persen
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

FORMULIR
REKAPITULASI KELURAHAN / DESA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Tidak
Dasa Wisma Persalina ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifika Klasifika
n Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik dlm Skor Skor Skor
si si si
rumah

Jml

Jml

Jml

Jml

Jml

Desa Jml
%
CONTOH
KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

CONTOH : REKAPITULASI KELURAHAN / DESA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Dasa Wisma Tidak

ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Klasifika Klasifika Klasifika
Persalinan
Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik
Merokok Skor Skor Skor
dlm rumah si si si

Jml 6/8 4/5 6/8 7/10 8/10 9/10 9/10 8/10 9/10 6/10 4 (Sehat) 5 (Sehat) 6 (Sehat)
Melati
% 75 80 75 70 80 90 90 80 90 60 40 50 60

Jml 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)
Mawar
% 50 100 50 100 100 80 100 60 90 50 10 50 40

Jml 1/5 3/3 0/5 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 1/10 2/10 0 (Sehat) 3 (Sehat) 0 (Sehat)
Anggrek
% 20 100 0 100 100 80 100 100 10 20 0 30 0

Jml 2/4 1/2 1/4 10/10 10/10 7/10 3/10 10/10 7/10 8/10 0 (Sehat) 0 (Sehat) 5 (Sehat)
Edelweis
% 50 50 25 100 100 70 30 100 70 80 0 0 50

Jml 1/8 3/3 0/8 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 3/10 5/10 2 (Sehat) 2 (Sehat) 3 (Sehat)
Tulip
% 12,5 100 0 100 100 80 100 100 30 50 20 20 30

Desa Jml 12/29 12/14 9/29 47/50 48/50 40/50 42/50 44/50 29/50 26/50 7 (Sehat) 15(Sehat) 18(Sehat)

Pandan % 41,4 85,7 31 94 96 80 84 88 58 52 14 30 36