Anda di halaman 1dari 14

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

FORM ASUHAN KEPERAWATAN JIWA


Prodi Keperawatan
STIKes Surya Global Yogyakarta

A. Identitas Pasien
Nama / RM : JKW / 23xxxx
Usia : 56 Th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Pernikahan : nikah
Status Pekerjaan : Wiraswasta / mebel
Status Pendidikan : S1 - kehutanan
Alamat tinggal pasien : Jl. Raya Solo raya
Tanggal Masuk RSJ : 27 November 2019
Tanggal Pengkajian : ................................
Diagnosa Medis : schizofrenia
B. Identitas Keluarga Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan pasien :
C. Assesment
1. Alasan Masuk RSJ :

2. Kondisi pasien sekarang :

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

3. Etiologi Pasien
A. Faktor Predisposisi
1. Biologi
a. Riwayat kesehatan fisik :
1) Tanda Vital :
2) Ukur : TB = ....... cm, BB ........ Kg
3) Keluhan Fisik : ..................................
a) Aniaya Fisik : Pelaku (......); Korban ( .....); Saksi (.....)
b) Aniaya Verbal : Pelaku (......); Korban ( .....); Saksi (.....)
c) Aniaya Seksual : Pelaku (......); Korban ( .....); Saksi (.....)
d) KDRT : Pelaku (......); Korban ( .....); Saksi (.....)
e) Tindakan Kriminal : Pelaku (......); Korban ( .....); Saksi (.....)
Penjelasan : .....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
....................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................................

b. Riwayat Genetik
1) Gangguan jiwa di masa lalu : ...............................................................
2) Pengobatan sebelumnya : Berhasil; Kurang Berhasil; Tidak Berhasil
3) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya, Tidak,
Jika jawaban “Ya”, maka :
Hubungan keluarga : .....................................................
Gejalanya : .....................................................
Riwayat Pengobatan : .....................................................

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

Masalah Keperawatan : ...........................................................................................................................................


c. Riwayat Status Nutrisi
1) Berat badan : ............ Kg; Tinggi Badan : ............... cm
2) Kesehatan tumbuh dan berkembang masa lalu : ...........................................................................................
3) Pola makan setiap hari (meliputi kuantitas dan kualitas
makanan) : ................................................................................................................................................................
................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................................................
d. Riwayat Pemakaian zat terlarang : Ya, Tidak
Penjelasan : .........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
...............................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................

2. Psikologis
a. Konsep diri :
1) Harga diri : .............................................................................................................................................
2) Ideal diri : .............................................................................................................................................
3) Citra tubuh : .............................................................................................................................................
4) Peran : .............................................................................................................................................
5) Gambaran diri : .............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...................................................................................................................
b. Pengalaman yang lalu (trauma)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................................................
c. Proses Tumbuh Kembang

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................................................

3. Sosial dan Budaya


a. Pendidikan : .........................................................................................................................................................
b. Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
c. Hubungan Sosial :
1) Orang yang berarti :
2) Peran dalam komunitas :
3) Hambatan dalam menjalin hubungan :
d. Kebiasaan dan nilai latar budaya :
e. Keyakinan dan Agama
1) Nilai :
2) Kegiatan Ibadah :
Masalah Keperawatan : .....................................................................................
B. Faktor Presipitasi
1. Biologis (sertakan waktu kejadian)
a. Fisik :
b. Genetik :
c. Nutrisi :
d. Penggunaan zat :
2. Psikologis
a. Konsep diri
1) Harga diri : .............................................................................................................................................
2) Ideal diri : .............................................................................................................................................
3) Citra tubuh : .............................................................................................................................................
4) Peran : .............................................................................................................................................

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

5) Gambaran diri : .............................................................................................................................................


b. Pengalaman Yang lalu (Trauma) :
c. Proses Tumbuh dan Kembang :
3. Sosial dan Budaya
a. Pendidikan : .........................................................................................................................................................
b. Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
c. Hubungan Sosial :
d. Kebiasaan dan nilai latar budaya :
e. Keyakinan dan Agama :

4. Genogram
Genogram Keterangan

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

Keterangan :
: Perempuan : Cerai : Tinggal serumah dengan klien / pasien
: Laki – Laki : Garis Keturunan
: Pasien : Garis Perkawinan : Meninggal

5. STATUS MENTAL
a. Penampilan : Tidak rapih Pakaian tidak sesuai Pakaian sesuai
Jelaskan : ...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................
b. Bicara : Cepat Keras Apatis Lambat Gagap diam Inkoheren
Ketidakmampuan memulai pembicaraan

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

Jelaskan : ...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................
c. Aktifitas motorik : Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor
Kompulsif
Jelaskan : ............................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................
d. Alam Perasaan : Agitasi Lesu Tegang Gelisah over happy
Jelaska : ..............................
Masalah Keperawatan : .......................................................................
e. Afek : Agitasi Lesu Tegang Gelisah
Jelaskan : ..........................................
Masalah Keperawtan : .......................................................................

f. Interaksi selama berkomunikasi : Bermusuhan Defensif Kontak mata (-) Curiga sensitif

Tidak kooperatif
Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................
g. Persepsi : Pendengaran Penglihatan Penghidu Pengecap Peraba
Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................
h. Proses Pikir : Tangensial Flight of idea Sirkumtansial Blocking

Kehilangan asosiasi Mengulang pembicaraan / perseverasi


Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................
i. Isi pikir : Obsesi Fobia Hipokondria Pikiran magis Ide yang terkait

Depersonalisasi Waham
Jelaskan : .................................................

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

Masalah Keperawatan : .............................................................


j. Tingkat Kesadaran : Bingung Sedasi Stupor Pikiran magis Ide yang terkait

Disorientasi Waktu Disorientasi Tempat Disorientasi Orang


Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................

k. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya

ingat saat ini Konfabulasi


Jelaskan : .................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................

l. Konsentrasi : : Pendengaran Tidak mampu berhitung sederhana Tidak mampu konsentrasi

Mudah beralih
Jelaskan : ........................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................

6. Sumber Koping

DIAGNOSA MATERIAL
PERSONAL ABILITY POSITIVE BELIEF SOSIAL SUPPORT TERAPI
KEPERAWATAN ASSET

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

7. Mekanisme Koping
ANALISA/KESAN
UPAYA YANG DILAKUKAN
KONSTRUKTIF DESTRUKTIF

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

8. Analisa Data
Nama Pasien : Dx. Medis :
No. RM : R. Bangsal :

DATA MASALAH KEPERAWATAN


Data Subyektif :

Data Obyektif :

9. Diagnosis dan Terapi


DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TERAPI DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
KEPERAWATAN
Dx. Medis :

Terapi Medis :
1. A
2. B
3. C
4. Dll

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

10. Nursing Care Plan


Diagnosa Keperawatan Tujuan Perawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC)

11. Implementasi Keperawatan


IMPLEMENTASI TINDAKAN RESPON PASIEN
KEPERAWATAN
Tanggal :
Jam:

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL


DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
PRODI KEPERAWATAN
STIKes SURY AGLOBAL

12. Evaluasi Keperawatan


Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Subyektif :

Obyektif :

Assesment :

Plan :

Subyektif :

Obyektif :

Assesment :

Plan :

AGAMIS HUMANIS BERWAWASAN GLOBAL