BAB 96

Post-anestesi Care Unit

(PACU)
THEODORA KATHERINE NICHOLAU

Poin Kunci
 Kemunculan anestesi umum dan pembedahan dapat disertai dengan
sejumlah gangguan fisiologis yang memengaruhi berbagai sistem organ.
Paling umum adalah mual dan muntah pasca operasi (PONV), hipoksia,
hipotermia dan menggigil, dan ketidakstabilan kardiovaskular.
 Dalam studi prospektif lebih dari 18.000 admisi ke unit perawatan Post-
anestesi (PACU), tingkat komplikasi ditemukan sebanyak 24%. Mual dan
muntah (9,8%), kebutuhan untuk dukungan aiway atas (6,8%), dan hipotensi
(2,7%) adalah masalah yang paling umum.
 Penyebab obstruksi aiway yang paling sering terjadi pada periode segera
pasca operasi adalah hilangnya tonus otot faring pada pasien yang mendapat
efek sedasi. Efek yang bertahan dari anestesi inhalasi dan intravena, obat
penghambat neuromuskuler, dan opioid semuanya berkontribusi pada
hilangnya tonus faring pada pasien di PACU.
 Otot orofaringeal adalah kelompok otot terakhir yang pulih dari blokade
neuromuskuler. Pemantauan rutin dengan rasio train-of-four (TOF) tidak
secara akurat mencerminkan kembalinya tonus otot faring.
 Penggunaan agen penghambat neuromuskuler aksi-sedang dikaitkan dengan
peningkatan insiden komplikasi pernapasan pasca operasi. Pembalikan
dengan neostigmin antikolinesterase tidak mencegah dan bahkan dapat
meningkatkan kejadian komplikasi paru pasca operasi.
 Diperkirakan 8% hingga 10% pasien yang menjalani operasi abdominal
kemudian membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis di PACU. Kegagalan
pernafasan dalam periode segera pasca operasi sering karena kondisi
sementara dan cepat reversibel seperti splinting dari rasa sakit, disfungsi
diafragma, kelemahan otot, dan kontrol pernapasan yang tertekan secara
farmakologis.
 Meskipun kombinasi sadapan II dan V5 akan mencerminkan 80% dari
kejadian iskemik yang terdeteksi pada elektrokardiogram 12-sadapan (EKG),
interpretasi visual dari monitor jantung seringkali tidak akurat. Karena
kesalahan manusia, pedoman dari American College of Cardiology
merekomendasikan agar analisis segmen ST terkomputerisasi digunakan (jika
tersedia) untuk memantau pasien yang berisiko tinggi untuk komplikasi
jantung dalam periode pasca operasi segera.
 Dalam satu studi, kejadian retensi urin pasca operasi, didefinisikan sebagai
volume kandung kemih lebih besar dari 600 mL dalam hubungannya dengan
ketidakmampuan untuk membatalkan dalam 30 menit, adalah 16%. Faktor-
faktor prediktif yang paling signifikan adalah usia lebih tua dari 50 tahun,
cairan intraoperatif lebih besar dari 750 mL, dan volume kandung kemih pada
saat masuk ke PACU lebih besar dari 270 mL.
 Perhatian perioperatif terhadap hidrasi intravena yang cukup diindikasikan
pada setiap pasien yang telah menerima agen kontras intravena. Hidrasi
agresif dengan salin normal memberikan perlindungan tunggal yang paling
efektif terhadap kontras yang bersifat nefropati.
 Rhabdomyolysis telah dilaporkan terjadi pada 22,7% dari 66 pasien yang
menjalani operasi laparoskopi bariatrik. Faktor risiko termasuk peningkatan
indeks massa tubuh (IMT) dan durasi operasi.
 Insiden menggigil pasca operasi mungkin setinggi 65% (berkisar dari 5%
hingga 65%) setelah anestesi umum dan 33% setelah anestesi epidural.
Faktor risiko yang diidentifikasi termasuk jenis kelamin laki-laki dan pilihan
agen induksi; propofol lebih sering dikaitkan dengan menggigil daripada
pentothal.
 Sekitar 10% pasien dewasa yang berusia lebih dari 50 tahun yang menjalani
operasi elektif akan mengalami beberapa tingkat delirium pasca operasi
dalam 5 hari pertama pasca operasi. Insiden ini secara signifikan lebih tinggi
 untuk prosedur tertentu, seperti operasi perbaikan fraktur panggul (> 35%)
dan penggantian lutut bilateral (41%).
 Standar Perawatan PACU mengharuskan dokter bertanggung jawab untuk
pemulangan pasien dari unit (Standar V), bahkan ketika keputusan untuk
pemulangan pasien dilakukan oleh perawat PACU sesuai dengan kriteria
pemulangan yang disetujui rumah sakit atau sistem penilaian.

Unit perawatan post-anestesi (PACU) dirancang dan dikelola untuk memantau

dan merawat pasien yang pulih dari efek fisiologis langsung dari anestesi dan
pembedahan. Perawatan PACU mencakup transisi dari pemantauan di unit bedah ke
pemantauan yang kurang ketat di bangsal rumah sakit atau, dalam beberapa kasus,
fungsi independen pasien di rumah. Untuk melayani periode transisi yang unik ini,
PACU dilengkapi fasilitas untuk menyadarkan pasien yang tidak stabil sambil
memberikan lingkungan yang tenang untuk "pemulihan" dan kenyamanan pasien yang
stabil. Lokasinya, yang dekat dengan ruangan pembedahan, memfasilitasi akses cepat
ke ahli anestesi untuk konsultasi dan bantuan.

ADMISI KE PACU
Perawat terlatih khusus yang terampil dalam pengenalan segera komplikasi pasca
operasi membentuk staf PACU. Pada saat admisi pasien ke PACU, ahli anestesi
memberi perawat PACU rincian yang relevan tentang riwayat, kondisi medis, anestesi,
dan pembedahan pasien. Perhatian khusus diarahkan pada pemantauan oksigenasi
(pulse oksimetri), ventilasi (frekuensi pernapasan, patensi aiway, kapnografi), dan
sirkulasi (tekanan darah sistemik, detak jantung, elektrokardiogram [EKG]). Tanda-
tanda vital dicatat sesering yang diperlukan tetapi setidaknya setiap 15 menit saat
pasien berada di unit. Tanda vital dan informasi terkait lainnya dicatat sebagai bagian
dari rekam medis pasien. Persyaratan khusus dan rekomendasi untuk pemantauan
pasien dan intervensi terapeutik dapat ditemukan di Standar Praktek dan Pedoman yang
disusun oleh American Society of Anesthesiologists (ASA).

STANDAR UNTUK PERAWATAN POSTANESTESIA

Standar Praktek menggambarkan kewajiban minimal perawatan dalam berbagai
keadaan klinis. Dengan demikian, berfungsi sebagai ambang batas yang dapat
dilampaui ketika ditunjukkan oleh penilaian klinis praktisi. Standar untuk Perawatan
Post-anestesi diperbarui secara berkala untuk mengikuti perubahan parameter praktik
dan kemajuan teknologi. Revisi terbaru, yang diterbitkan pada tahun 2009, dirangkum
di sini.1
I. Semua pasien yang telah menerima anestesi umum, anestesi regional atau
perawatan anestesi yang dipantau harus menerima manajemen Post-anestesi
yang tepat.
II. Seorang pasien yang dipindahkan ke PACU harus ditemani oleh anggota tim
perawatan anestesi yang memiliki pengetahuan tentang kondisi pasien. Pasien
harus terus dievaluasi dan dirawat selama pemindahan dengan pemantauan
dan dukungan yang sesuai dengan kondisi pasien.
III. Setelah tiba di PACU, pasien harus dievaluasi kembali dan laporan lisan
diberikan kepada perawat PACU yang bertanggung jawab oleh anggota tim
perawatan anestesi yang menyertai pasien.
IV. Kondisi pasien harus dievaluasi terus menerus di PACU. Pasien harus diamati
dan dipantau dengan metode yang sesuai dengan kondisi medis pasien.
Perhatian khusus harus diberikan pada pemantauan oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi, tingkat kesadaran, dan suhu. Selama pemulihan dari semua anestesi,
metode kuantitatif untuk menilai oksigenasi seperti pulse oksimetri harus
digunakan pada fase awal pemulihan.
V. Seorang dokter bertanggung jawab untuk pemulangan pasien dari unit
perawatan Post-anestesi.

Tidak seperti Standar Praktik, Pedoman Praktik tidak memiliki persyaratan. Hal ini
adalah rekomendasi yang dirancang untuk membantu penyedia layanan kesehatan
dalam pengambilan keputusan klinis. Pedoman Praktik ASA untuk Perawatan
Pascanestesi adalah hasil dari proses multi-langkah yang menggabungkan input dari
tiga kelompok: (1) gugus tugas yang ditunjuk ASA yang terdiri dari praktik pribadi dan
anestesiologis akademis dan ahli epidemiologi; (2) konsultan PACU; dan (3) anggota
ASA pada umumnya. Pedoman ini didasarkan pada tinjauan literatur, pendapat ahli,
komentar forum terbuka, dan kelayakan klinis. Mereka merekomendasikan penilaian
yang tepat, pemantauan, dan pengobatan fungsi sistem organ utama selama pemulihan
dari anestesi dan pembedahan (Kotak 96-1).2
 KOTAK 96-1 Rangkuman rekomendasi untuk penilaian dan pemantauan pasien di PACU

Pernafasan
Penilaian patensi aiway, laju pernapasan, dan saturasi oksigen harus dilakukan secara
berkala. Perhatian khusus harus diberikan untuk memantau oksigenasi dan ventilasi.
Kardiovaskular
Denyut jantung dan tekanan darah harus dipantau secara rutin. Monitor elektrokardiografi
harus segera tersedia.
Neuromuskuler
Penilaian fungsi neuromuskuler harus dilakukan untuk semua pasien yang menerima obat
penghambat neuromuskuler nondepolarisasi atau yang memiliki kondisi medis yang terkait
dengan disfungsi neuromuskuler (juga lihat bab 53).
Status mental
Status mental harus dinilai secara berkala.
Suhu
Suhu pasien harus dinilai secara berkala.
Rasa sakit
Nyeri harus dinilai secara berkala.
Mual dan muntah
Penilaian berkala mual dan muntah pasca operasi harus dilakukan secara rutin.
Hidrasi
Hidrasi pasca operasi harus dinilai dan dikelola dengan tepat. Prosedur tertentu mungkin
melibatkan kehilangan darah yang signifikan dan memerlukan manajemen cairan intravena
tambahan.
Urin
Penilaian output urin dan urin berkemih harus dilakukan berdasarkan kasus per kasus
untuk pasien tertentu atau prosedur yang dipilih.
Drainase dan pendarahan
Penilaian drainase dan perdarahan harus dilakukan secara berkala sesuai kebutuhan
Dari Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, et al: Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report
by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care, Anesthesiology 118:291-307,
2013.
 Selain rekomendasi untuk penilaian dan pemantauan pasien dalam PACU yang
dirangkum dalam Kotak 96-1, rekomendasi lain meliputi:

 Berbagai agen antiemetik digunakan untuk pencegahan atau pengobatan mual

dan muntah pasca operasi (PONV).
 Oksigen diberikan untuk pasien yang berisiko hipoksemia.
 Jika tersedia, penghangat udara paksa harus digunakan untuk mencapai tujuan
normothermia.
 Demerol atau agonis opioid lainnya harus digunakan untuk pengobatan
menggigil pasca operasi tetapi tidak menggantikan mengobati hipotermia
dengan memanaskan kembali.
 Antagonis spesifik harus tersedia setiap kali benzodiazepin, opioid, atau
penghambat neuromuskuler telah diberikan.
 Kemampuan buang air kecil atau minum tidak boleh menjadi bagian dari
protokol pemulangan tetapi mungkin diperlukan untuk pasien tertentu.
 SEMUA pasien harus diminta memiliki individu yang bertanggung jawab
untuk menemani mereka pulang.
 Masa inap minimum wajib tidak diperlukan, tetapi pasien harus diamati sampai
mereka tidak lagi berisiko mengalami depresi kardiopulmoner.

PERUBAHAN FISIOLOGI POSTOPERATIF

Sejumlah gangguan fisiologis yang memengaruhi banyak sistem organ
mungkin ada pada pasien dari anestesi umum dan pembedahan. Paling umum adalah
PONV, hipoksia, hipotermia dan menggigil, dan ketidakstabilan kardiovaskular.
Dalam studi prospektif lebih dari 18.000 penerimaan berturut-turut ke PACU, tingkat
komplikasi ditemukan setinggi 24%. Mual dan muntah (9,8%), kebutuhan untuk
dukungan aiway atas (6,8%), dan hipotensi (2,7%) adalah yang paling umum (Gambar
96-1).
Gambar 96-1. Tingkat komplikasi keseluruhan dalam 18.473 admisi ke unit perawatan pasca-
anestesi (PACU) adalah 23,7%. Mual dan muntah, kebutuhan dukungan aiway atas, dan
hipotensi adalah komplikasi individu yang paling sering. ROMI, Rule out miokard infark. (Dari
Hines HR, Barash PG, Watrous G, et al: Complications occurring in the Post-anestesi care unit:
a survey, Anesth Analg 74:503-509, 1992. Used with permission.)
TABLE 96-1 MASALAH PENELITIAN UTAMA DALAM 419 INSIDEN RUANG PEMULIHAN
YANG DILAPORKAN KEPADA STUDI PEMANTAUAN INSIDEN AUSTRALIA

Masalah utama yang terlihat No. (%)

Kardiovascular 99 (24)
Respirasi 97 (23)
Airway 86 (21)
Drug error 44 (11)
Sistem Saraf Pusat 32 (8)
Peralatan 27 (6)
Masalah Komunikasi 7 (2)
Hypothermia 6 (1)
Masalah blok Regional 4 (1)
Pencatatan tidak baik 4 (1)
Hyperthermia 3 (1)
Trauma 3 (1)
Masalah gigi 2 (0.5)
Ginjal 1 (0.2)
 Kulit 1 (0.2)
Transfusi darah 1 (0.2)
Keterbatasan fasilitas 1 (0.2)
Masalah Gastrointestinal 1 (0.2)
From Kluger MT Bullock MF: Recovery room incidents: a review of the Anesthetic Incident Monitoring
Study (AIMS), Anesthesia 57:1060-1066, 2002.

Selama periode 4 tahun yang berakhir pada tahun 1989, 7,1% dari 1175 klaim
malapraktik yang berhubungan dengan anestesi di Amerika Serikat dikaitkan dengan
insiden pemulihan. Terlepas dari insiden mual dan muntah yang signifikan di PACU,
hasil buruk yang serius berkorelasi lebih erat dengan aiway, pernapasan, dan gangguan
kardiovaskular. Pada tahun 2002, masalah aiway dan pernapasan (183, 43%) dan
kejadian kardiovaskular (99,24%) menyumbang mayoritas 419 insiden ruang
pemulihan yang dilaporkan ke pangkalan data Australian Incident Monitoring Study
(AIMS) (Tabel 96-1). Data serupa diperoleh dari database klaim tertutup Amerika
Serikat pada tahun 1989, di mana insiden pernapasan kritis menyumbang lebih dari
setengah dari klaim malpraktik ruang pemulihan.

TRANSPORTASI KE PACU
Patensi aiway bagian atas dan keefektifan upaya pernapasan pasien harus dipantau
ketika membawa pasien dari departemen bedah ke PACU. Memperhatikan
pengembangan dinding dada dengan inspirasi, mendengarkan suara napas, atau sekadar
merasakan napas yang dihembuskan dengan telapak tangan di atas hidung dan mulut
pasien dapat memastikan ventilasi yang memadai.
Dengan pengecualian yang jarang, semua pasien yang menjalani anestesi umum
harus menerima oksigen tambahan selama transportasi mereka ke PACU. Dalam
sebuah penelitian observasional terhadap 502 pasien yang dirawat di PACU, oksigenasi
dengan udara kamar selama transportasi adalah satu-satunya faktor yang paling
signifikan untuk berkorelasi dengan hipoksemia (saturasi oksigen <90%) pada saat
admisi. Faktor signifikan lainnya termasuk peningkatan indeks massa tubuh (IMT),
derajat sedasi, dan frekuensi pernapasan.
Meskipun mayoritas pasien yang sehat yang menjalani operasi rawat jalan dapat
dengan aman dipindahkan dengan udara ruangan, keputusan untuk melakukannya
harus dibuat berdasarkan kasus per kasus. Dalam pengaturan rawat jalan, usia lanjut
(>60 tahun) (lihat Bab 80 dan 89) dan berat badan (> 100 kg) mengidentifikasi orang
dewasa yang berisiko lebih tinggi mengalami desaturasi oksigen ketika menghirup
udara kamar pada transportasi ke PACU. Hipoventilasi saja dapat menyebabkan
hipoksemia bahkan pada pasien sehat yang menjalani prosedur minor.

OBSTRUKSI AIRWAY BAGIAN ATAS

HILANGNYA TONUS OTOT FARINGEAL
Penyebab obstruksi aiway yang paling sering terjadi pada periode segera pasca
operasi adalah hilangnya tonus otot faring pada pasien yang disedasi. Efek persisten
dari anestesi inhalasi dan intravena, obat penghambat neuromuskuler, dan opioid
semuanya berkontribusi pada hilangnya tonus faring pada pasien di PACU.
Pada pasien yang terjaga, otot-otot faring berkontraksi pada saat yang sama ketika
tekanan inspirasi negatif dihasilkan oleh diafragma, memfasilitasi pembukaan aiway
atas. Akibatnya, lidah dan palatum molle tertarik ke depan, membuka aiway selama
inspirasi. Aktivitas otot faring ini ditekan selama tidur, dan penurunan tonus yang
terjadi dapat menyebabkan obstruksi aiway. Sebuah lingkaran setan kemudian terjadi
di mana runtuhnya jaringan faring yang sesuai selama inspirasi menghasilkan
peningkatan kompensasi refleks dalam upaya pernapasan dan tekanan inspirasi negatif
yang mendorong obstruksi aiway lebih lanjut.
Pola pernapasan paradoksal yang terdiri dari retraksi sternum dan aktivitas otot
abdomen yang berlebihan menandai upaya untuk bernapas melawan aiway yang
mengalami obstruksi. Kolaps dinding dada dan protrusi abdomen dengan upaya
inspirasi menghasilkan pergerakan yang menjadi lebih menonjol dengan meningkatnya
obstruksi aiway. Cukup membuka aiway dengan manuver jaw thrust atau tekanan
continious positive aiway pressure (CPAP) yang digunakan melalui sungkup muka
(atau keduanya) dapat meringankan obstruksi aiway sekunder akibat hilangnya tonus
faring. Dukungan aiway diperlukan sampai pasien pulih dari efek obat yang diberikan
selama anestesi. Pada pasien tertentu, penempatan alat bantu aiway oral atau hidung,
LMA, atau endotrakeal tube mungkin diperlukan.

BLOKADE NEUROMUSKULAR RESIDUAL

Ketika mengevaluasi obstruksi aiway atas di PACU, kemungkinan blokade
neuromuskuler residual harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima obat
blokade neuromuskuler selama anestesi (Kotak 96-2) (lihat juga Bab 35). Blokade
neuromuskuler residual mungkin tidak terlihat pada admisi di PACU karena diafragma
pulih dari blokade neuromuskuler sebelum terjadi pada otot faring. Dengan endotrakeal
tube, konsentrasi karbon dioksida tidal akhir dan volume tidal dapat mengindikasikan
ventilasi yang memadai, sementara kemampuan untuk mempertahankan aiway atas
yang paten dan membersihkan sekresi aiway atas tetap terganggu. Stimulasi yang
terkait dengan ekstubasi trakea, diikuti oleh aktivitas transfer pasien ke brankar dan
penyangga aiway selanjutnya, dapat menjaga aiway tetap terbuka selama transportasi
ke PACU. Hanya setelah pasien beristirahat dengan tenang di PACU, obstruksi aiway
atas menjadi jelas. Bahkan pasien yang diobati dengan obat penghambat
neuromuskuler sedang dan pendek dapat menunjukkan kelumpuhan residual di PACU,
meskipun apa yang dianggap sebagai agen pembalikan farmakologis yang memadai
secara klinis di unit bedah.

KOTAK 96-2 Faktor-Faktor Yang Menyumbang Terhadap Blokade

Neuromuskuler Nondepolarisasi Berkepanjangan
Obat
Obat anestesi inhalasi
Anestesi lokal (lidokain)
Antiaritmia jantung (procainamide)
Antibiotik (polimiksin, aminoglikosida, lincosamin [klindamisin], metronidazol
[Flagyl], tetrasiklin)
Agen kortikosteroid
Calcium channel blocker
Dantrolen
Keadaan metabolik dan fisiologis
Hypermagnesemia
Hipokalsemia
Hipotermia
Asidosis respiratorik
Gagal hepar atau ginjal
Sindrom Myasthenia
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap blokade depolarisasi berkepanjangan
Dosis suksinilkolin berlebihan
Mengurangi aktivitas cholinesterase plasma
Menurunkan kadar
 Usia ekstrem (baru lahir, usia tua)
 Status penyakit (penyakit hati, uremia, malnutrisi, plasmaferesis)
 Perubahan hormon
  Kehamilan
 Kontrasepsi
 Glukokortikoid Aktivitas yang dihambat
Menghambat aktivitas
 Irreversibel (echothiophate)
 Reversibel (edrophonium, neostigmine, pyridostigmine)
Varian genetik (atipikal plasma cholinesterase)

Rasio train-of-four (TOF) yang secara rutin digunakan untuk mengevaluasi fungsi
neuromuskuler pada pasien yang dianestesi tidak dapat diandalkan. Pengukuran rasio
TOF adalah penilaian subyektif yang sering menyesatkan ketika dilakukan dengan
sentuhan atau pengamatan visual saja. Penurunan rasio TOF mungkin tidak bermakna
sampai mencapai nilai kurang dari 0,4 hingga 0,5, sedangkan tanda-tanda signifikan
dan gejala kelemahan klinis bertahan dengan rasio 0,7. Kemudian, fungsi faring tidak
dikembalikan ke normal sampai Rasio TOF adduktor pollicis lebih besar dari 0,9.
Meskipun stimulasi tetanus berkelanjutan hingga 100 Hz selama 5 detik telah dianggap
sebagai indikator yang paling andal untuk pembalikan adekuat dari blokade
neuromuskuler yang diinduksi obat, hal ini penuh dengan kesalahan yang sama dalam
interpretasi rasio TOF.
Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang telah diberikan blokade
neuromuskuler bahkan ketika agen pembalikan neostigmin diberikan. Sebuah studi
prospektif dari lebih dari 18.000 pasien bedah yang menerima obat penghambat
neuromuskuler kerja-sedang dan kohort mereka yang cocok menunjukkan bahwa
kelumpuhan dengan blokade neuromuskuler kerja-sedang dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi pernapasan pasca operasi yang bermakna secara klinis,
terlepas dari pembalikan antikolinesterase.
Pada pasien yang terjaga, penilaian klinis pembalikan blokade neuromuskuler lebih
disukai daripada aplikasi TOF yang menyakitkan atau stimulasi tetanik. Evaluasi klinis
meliputi kekuatan genggaman, tonjolan lidah, kemampuan mengangkat kaki dari
tempat tidur, dan kemampuan mengangkat kepala dari tempat tidur selama 5 detik
penuh. Dari manuver ini, pengangkatan kepala berkelanjutan 5 detik telah dianggap
sebagai standar, yang mencerminkan tidak hanya kekuatan motor yang digeneralisasi
tetapi, yang lebih penting, kemampuan pasien untuk mempertahankan dan melindungi
aiway. Namun, kemampuan untuk melawan gigi-geligi insisivus dengan kuat terhadap
penekan lidah adalah indikator tonus otot faring yang lebih andal. Manuver ini
berkorelasi dengan rasio TOF rata-rata 0,85, dibandingkan mengangkat kepala
berkelanjutan sebesar 0,60. Dalam penelitian selama setahun pada 7.459 pasien yang
telah menerima anestesi umum, Murphy dan rekannya mendefinisikan peristiwa
pernapasan kritis (CREs) di 61 dari pasien-pasien ini (lihat Bab 35). Peristiwa ini
terjadi dalam 15 menit pertama penerimaan PACU, saat rasio TOF diukur. Ketika
dibandingkan dengan kontrol yang cocok, pasien ini memiliki rasio TOF yang jauh
lebih rendah (0,62 [± 0,20]), dibandingkan dengan kontrol (90,98 [± 0,07]).
Manifestasi kelemahan pada pasien di PACU dapat berupa gangguan pernapasan
dan / atau agitasi. Jika seseorang mencurigai adanya persistensi atau kelemahan
neuromuskuler reversibel pada pasien, maka evaluasi yang cepat terhadap
kemungkinan faktor etiologis diindikasikan (lihat Kotak 96-2). Faktor umum termasuk
asidosis respiratorik dan hipotermia, sendiri atau kombinasi. Obstruksi aiway bagian
atas sebagai akibat dari efek depresan residu dari anestesi atau opioid yang mudah
menguap (atau keduanya) dapat menyebabkan asidosis respiratorik progresif setelah
pasien dirawat di PACU dan stimulasi eksternal diminimalkan. Tindakan sederhana
seperti menghangatkan pasien, dukungan aiway, dan koreksi kelainan elektrolit dapat
memfasilitasi pemulihan dari blokade neuromuskuler. Penggunaan sugammadex,
bukan neostigmin, mungkin dapat menyebabkan berkurangnya insiden blokade
neuromuskuler residual di PACU. Meskipun pembalikan dengan neostigmin
membutuhkan respons kedutan awal untuk menjadi efektif, sugammadex, agen
pengikat rocuronium selektif, tidak demikian. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini,
pembalikan dengan sugammadex menghasilkan pengembalian rasio TOF menjadi
lebih dari 0,9 dalam waktu 5 menit pada 85% pasien tanpa kedutan pada stimulasi TOF.
Meskipun obat ini telah digunakan di Eropa sejak 2008, saat ini obat ini sudah
digunakan dan hanya tersedia untuk keperluan penelitian di Amerika Serikat (juga lihat
Bab 35). Sebuah uji klinis Amerika Serikat membandingkan sugammadex dengan
perawatan biasa dengan neostigmine untuk pembalikan blokade neuromuskuler yang
disebabkan oleh rocuronium dilakukan pada 2012.

LARINGOSPASME
Laringospasme mengacu pada kejang tiba-tiba pita suara yang benar-benar
menutup pembukaan laring. Ini biasanya terjadi pada periode transisi ketika pasien
diekstubasi muncul dari anestesi umum. Meskipun laringospasme paling mungkin
terjadi di ruang operasi pada saat ekstubasi trakea, pasien yang tiba di PACU tertidur
setelah anestesi umum juga berisiko untuk laringospasme saat bangun.
Manuver jaw thrust dengan CPAP (H2O air hingga 40 cm) seringkali
merupakan stimulasi yang cukup untuk mematahkan laringospasme. Jika manuver jaw
thrust dan CPAP gagal, maka relaksasi otot rangka langsung dapat dicapai dengan
suksinilkolin (0,1 hingga 1,0 mg / kg intravena [IV] atau 4 mg / kg intramuskular [IM]).
Mencoba untuk memasukkan trakea tube secara paksa melalui glotis yang tertutup
karena laringospasme tidak dapat digunakan.

EDEMA ATAU HEMATOMA

Edema aiway adalah komplikasi bedah yang mungkin terjadi pada pasien yang
menjalani prosedur berkepanjangan di posisi prone atau Trendelenburg. Hal ini bisa
sangat signifikan dalam prosedur yang melibatkan kehilangan banyak darah dan
memerlukan resusitasi cairan yang agresif. Meskipun edema wajah dan scleral
merupakan tanda fisik penting yang dapat mengingatkan dokter tentang adanya edema
aiway, tanda-tanda eksternal yang terlihat mungkin tidak menyertai edema signifikan
dari jaringan faring (lihat juga Bab 55). Selain edema umum yang baru saja dijelaskan,
prosedur bedah pada lidah, faring, dan leher, termasuk tiroidektomi, endarterektomi
karotid, dan prosedur tulang belakang leher, dapat menghasilkan edema jaringan yang
lebih lokal atau hematoma. Jika ekstubasi trakea akan dicoba pada pasien ini di PACU,
maka evaluasi patensi aiway harus terlebih dahulu sebelum pengangkatan endotrakeal
tube. Kemampuan pasien untuk bernapas di sekitar tabung endotrakeal dapat dievaluasi
dengan suction orofaring dan mengempiskan ujung pipa endotrakeal. Dengan
penyumbatan ujung proksimal dari tabung endotrakeal, pasien kemudian diminta untuk
bernapas di sekitar tabung. Pergerakan udara yang baik menunjukkan bahwa aiway
pasien akan tetap paten setelah ekstubasi trakea. Metode alternatif melibatkan
pengukuran tekanan intrathoracic yang diperlukan untuk menghasilkan kebocoran di
sekitar tabung endotrakeal dengan cuff yang dikempiskan. Metode ini awalnya
digunakan untuk mengevaluasi pasien anak-anak dengan croup sebelum ekstubasi.
Ketika digunakan pada pasien dengan edema orofaringeal umum, ambang tekanan
yang aman bisa sulit untuk diidentifikasi. Selain itu, ketika ventilasi pasien dalam mode
kontrol volume, seseorang dapat mengukur volume tidal yang dihembuskan sebelum
dan sesudah deflasi cuff. Pasien yang membutuhkan reintubasi umumnya memiliki
kebocoran yang lebih kecil (yaitu, perbedaan persentase lebih sedikit antara volume
yang dihembuskan sebelum dan sesudah deflasi cuff) dibandingkan dengan mereka
yang tidak. Perbedaan yang lebih besar dari 15,5% adalah nilai cutoff yang disarankan
untuk ekstubasi trakea. Adanya kebocoran cuff menunjukkan kemungkinan ekstubasi
yang berhasil, bukan jaminan, seperti kebocoran cuff yang gagal tidak
mengesampingkan ekstubasi yang berhasil. Tes kebocoran cuff tidak menggantikan
penilaian klinis yang baik.
 Ventilasi sungkup mungkin tidak dapat dilakukan pada pasien dengan obstruksi
aiway atas yang parah akibat edema atau hematoma. Dalam kasus hematoma setelah
operasi tiroid atau karotid, upaya dapat dilakukan untuk dekompresi aiway dengan
melepaskan klip atau jahitan pada luka dan mengevakuasi hematoma. Manuver ini
direkomendasikan sebagai tindakan sementara, tetapi tidak akan secara efektif untuk
dekompresi aiway jika sejumlah besar cairan atau darah (atau keduanya) telah
menyusup ke bidang jaringan dari dinding faring. Jika diperlukan intubasi trakea
darurat, maka akses yang siap ke peralatan aiway yang sulit dan, jika mungkin,
cadangan bedah untuk melakukan trakeostomi darurat adalah penting. Jika pasien dapat
menggerakkan udara dengan ventilasi spontan, maka teknik dibangunkan lebih disukai
karena visualisasi pita dengan laringoskopi direct akan tidak memungkinkan.

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

Karena sebagian besar pasien dengan obstructive sleep apnea (OSA) bukan obesitas
dan sebagian besar tidak terdiagnosis pada saat operasi, sindrom OSA sering menjadi
penyebab obstruksi aiway yang diabaikan dalam PACU.
Pasien dengan OSA sangat rentan terhadap obstruksi aiway dan tidak boleh
diekstubasi sampai mereka benar-benar terjaga dan mengikuti perintah. Setiap kondisi
faring yang memenuhi syarat berlebih pada pasien ini tidak hanya meningkatkan
kejadian obstruksi aiway, tetapi juga sering membuat intubasi dengan laringoskopi
direct sulit atau menjadi tidak mungkin. Begitu berada di PACU, seorang pasien
dengan OSA yang trakeanya telah diekstubasi sangat peka terhadap opioid dan, jika
mungkin, teknik anestesi regional kontinyu harus digunakan untuk memberikan
analgesia pasca operasi. Menariknya, benzodiazepin dapat memiliki efek yang lebih
besar pada tonus otot faring daripada opioid, dan penggunaan benzodiazepin dalam
keadaan perioperatif dapat secara signifikan berkontribusi terhadap obstruksi aiway di
PACU.
Ketika merawat pasien dengan OSA, rencana harus dibuat sebelum operasi untuk
memberikan CPAP dalam periode segera pasca operasi. Pasien harus diminta untuk
membawa mesin CPAP mereka pada hari operasi untuk memungkinkan peralatan
untuk disiapkan sebelum kedatangan pasien di PACU. Pasien yang tidak secara rutin
menggunakan CPAP di rumah atau yang tidak memiliki mesin mereka dengan mereka
mungkin memerlukan perhatian tambahan dari terapi pernapasan untuk memastikan
kecocokan yang tepat dari perangkat CPAP (masker atau saluran udara hidung) dan
untuk menentukan jumlah tekanan positif yang dibutuhkan untuk mencegah obstruksi
aiway atas.
 Pada pasien dengan OSA yang dengan komorbid obesitas segera dilakukan post-
ekstubasi CPAP di departemen bedah daripada menunggu untuk menerapkan tekanan
positif di PACU dapat menawarkan manfaat tambahan. Pada pasien yang menjalani
operasi laparoskopi bariatrik, Neligan dan rekannya membandingkan penerapan 10 cm
H2O CPAP segera pascaekstubasi untuk memberikan CPAP yang sama 30 menit
kemudian di PACU. Ketika dibandingkan dengan kontrol yang cocok, pasien yang
menerima CPAP langsung menunjukkan peningkatan fungsi paru spirometri (yaitu,
kapasitas residual fungsional [FRC], aliran puncak ekspirasi [PEF], dan volume
ekspirasi paksa [FEV]) pada 1 jam 24 jam pasca operasi.

MANAJEMEN DARI OBSTRUKSI AIRWAY BAGIAN ATAS

Aiway atas yang mengalami obstruksi membutuhkan perhatian segera. Upaya
untuk membuka aiway dengan tindakan non-invasif harus dilakukan sebelum
reintubasi trakea. Manuver jaw thrust dengan CPAP (5 hingga 15 cm H2O) seringkali
cukup untuk membuka aiway bagian atas pada pasien dengan penurunan tonus otot
faring. Jika CPAP tidak efektif, maka aiway masker oral, hidung, atau laring dapat
dimasukkan dengan cepat. Setelah berhasil membuka aiway atas dan memastikan
ventilasi yang memadai, penyebab obstruksi aiway atas harus diidentifikasi dan
diobati. Pada orang dewasa, efek sedatif opioid dan benzodiazepin dapat dibalikkan
dengan stimulasi persisten atau dosis nalokson kecil yang dititrasi (0,3 hingga 0,5 μg /
kg IV) atau flumazenil (0,2 mg IV hingga dosis maksimum 1 mg). Efek residu dari
obat penghambat neuromuskuler dapat dibalik secara farmakologis atau dengan
mengoreksi faktor yang berkontribusi seperti hipotermia.

DIAGNOSIS BANDING DARI HIPOKSEMIA ARTERI DI PACU

Atelektasis dan hipoventilasi alveolar adalah penyebab paling umum hipoksemia
arteri postoperatif transien dalam periode segera pasca operasi. Korelasi klinis harus
memandu pemeriksaan pascaoperasi pasien yang tetap hipoksik. Tinjauan riwayat
pasien, perjalanan operasi, dan tanda-tanda klinis dan gejala akan mengarahkan
pemeriksaan untuk mempertimbangkan kemungkinan penyebab (Kotak 96-3).

HIPOVENTILASI ALVEOLAR
Evaluasi persamaan gas alveolar menunjukkan bahwa hipoventilasi saja sudah
cukup untuk menyebabkan hipoksemia arteri pada udara ruangan pasien (lihat juga Bab
19) (Gbr. 96-2). Di permukaan laut, seorang pasien normokapnic yang menghirup
udara kamar akan memiliki tekanan oksigen alveolar (PAO2) 100 mm Hg. Dengan
demikian pasien yang sehat tanpa gradien arteri-alveolar yang signifikan akan
memiliki PaO2 mendekati 100 mm Hg. Pada pasien yang sama, peningkatan tekanan
alveolar parsial karbondioksida (Paco2) dari 40 menjadi 80 mm Hg (alveolar
hypoventilation) menghasilkan Pao2 50 mm Hg. Oleh karena itu, bahkan pasien
dengan paru-paru normal akan menjadi hipoksia jika dibiarkan hipoventilasi secara
signifikan saat menghirup udara kamar.
BOX 96-3 Faktor-Faktor Yang Menyumbang Hipoksemia Arteri Pasca Operasi

Shunt intrapulmoner kanan-ke-kiri (atelektasis)

Ketidakcocokan ventilasi dengan perfusi (kapasitas residual fungsional menurun)
Gagal jantung kongestif
Edema paru (kelebihan cairan, edema postobstruktif)
Hipoventilasi alveolar (efek anestesi residual dan / atau obat penghambat
neuromuskuler)
Difusi hipoksia (tidak mungkin jika menerima oksigen tambahan)
Inhalasi isi lambung (aspirasi)
Embolus paru
Pneumotoraks
Konsumsi oksigen meningkat (menggigil)
Sepsis
Cedera paru terkait transfusi
Sindrom gangguan pernapasan dewasa
Usia lanjut
Kegemukan

Biasanya, ventilasi menit meningkat secara linier sekitar 2 L / mnt untuk setiap
peningkatan 1-mm Hg dalam Paco2. Dalam periode segera pasca operasi, efek residual
anestesi inhalasi, opioid, dan agen sedatif hipnotik dapat secara signifikan menekan
respon ventilasi ini terhadap karbon dioksida. Selain dorongan pernapasan yang
tertekan, diagnosis banding hipoventilasi pasca operasi termasuk kelemahan umum
sebagai akibat dari blokade neuromuskuler residual atau penyakit neuromuskuler yang
mendasarinya. Adanya kondisi paru restriktif, seperti deformitas thoraks yang sudah
ada sebelumnya, atau distensi abdomen, juga dapat menyebabkan ventilasi yang tidak
memadai.
Hipoksemia arteri sekunder akibat hiperkapnia dapat dibalikkan dengan pemberian
oksigen tambahan (Gbr. 96-3) atau dengan menormalkan Paco2 pasien dengan
stimulasi eksternal terhadap pasien yang terjaga, pembalikan farmakologis dari efek
opioid atau benzodiazepine, atau ventilasi mekanik terkontrol dari paru-paru pasien.

Gambar 96-2. Hipoventilasi sebagai penyebab hipoksemia arteri. (Dari Nicholau D: Pemulihan
Post-anestesi. Dalam Miller RD, Pardo MC Jr, editor: Dasar-dasar anestesi, ed 6. Philadelphia,
2011, Saunders.)
250

200 45%

40%
150
35%
30%
100
25%
21%
50

0
0 1 2 3 4
–1
Alveolar ventilation (L-min )

Figure 96-3. Tekanan parsial alveolar karbon dioksida (Pco2) sebagai fungsi ventilasi alveolar
saat istirahat. Persentase menunjukkan konsentrasi oksigen inspirasi yang diperlukan untuk
mengembalikan tekanan parsial oksigen (Po2) alveolar ke normal. (Dimodifikasi dari Nunn JF:
Fisiologi pernapasan terapan Nunn, ed 6. Philadelphia, 2005, ButterworthHeinemann.
Digunakan dengan izin.)
TEKANAN OKSIGEN ALVEOLAR YANG MENURUN
Difusi hipoksia mengacu pada difusi cepat oksida nitrat dalam alveoli pada
akhir anestesi dengan nitrat oksida. Nitro oksida mengencerkan gas alveolar dan
menghasilkan penurunan sementara PAO2 dan Paco2. Pada pasien yang menghirup
udara ruangan, penurunan PAO2 yang dihasilkan dapat menghasilkan hipoksemia
arteri, sedangkan penurunan Paco2 dapat menekan dorongan pernapasan. Dengan tidak
adanya pemberian oksigen tambahan, difusi hipoksia dapat bertahan selama 5 hingga
10 menit setelah menghentikan anestesi nitro oksida; oleh karena itu dapat
berkontribusi pada hipoksemia arteri pada saat-saat awal di PACU.

KEBOCORAN DAN KETIDAKCOCOKAN VENTILASI-PERFUSI

Vasokonstriksi paru hipoksik mengacu pada upaya paru-paru normal untuk
mencocokkan ventilasi dan perfusi secara optimal (lihat juga Bab 19 dan 51). Respons
ini membuat vasokonstriksi pembuluh darah di daerah paru yang berventilasi buruk
dan mengarahkan aliran darah paru ke alveoli yang berventilasi baik. Di PACU, efek
residual dari anestesi inhalasi dan vasodilator, seperti nitroprusside dan dobutamine
yang digunakan untuk mengobati hipertensi sistemik atau untuk meningkatkan
hemodinamik, akan menumpulkan vasokonstriksi paru hipoksik dan berkontribusi
pada hipoksemia arteri.
Tidak seperti ketidakcocokan ventilasi-perfusi (V /) Q), shunt yang sebenarnya
tidak akan merespon oksigen tambahan. Penyebab shunt paru pasca operasi meliputi
atelektasis, edema paru, aspirasi lambung, emboli paru, dan pneumonia. Dari semua
ini, atelektasis mungkin merupakan penyebab shunting paru yang paling umum pada
periode pasca operasi segera. Mobilisasi pasien ke posisi duduk, spirometri insentif,
dan tekanan aiway positif oleh sungkup muka dapat efektif dalam mengobati
atelektasis.

PENINGKATAN CAMPURAN VENA

Peningkatan pencampuran vena biasanya mengacu pada keadaan curah jantung
yang rendah, di mana terdapat campuran darah vena desaturasi dengan darah arteri
teroksigenasi. Biasanya, hanya 2% hingga 5% dari cardiac output disalurkan melalui
paru-paru, dan darah shunt ini dengan saturasi vena campuran normal memiliki efek
minimal pada PaO2. Dalam keadaan curah jantung rendah, darah kembali ke jantung
mengalami desaturasi parah. Selain itu, fraksi shunt secara signifikan meningkatkan
kondisi yang menghambat oksigenasi alveolar, seperti edema paru dan atelektasis.
Dalam kondisi ini, pencampuran darah shunt desaturasi dengan darah arteri jenuh
menurunkan PaO2.

PENURUNAN KAPASITAS DIFUSI

Penurunan kapasitas difusi dapat mencerminkan adanya penyakit paru yang
mendasarinya seperti emfisema, penyakit paru interstitial, fibrosis paru, atau hipertensi
paru primer. Dalam hal ini, diagnosis banding hipoksemia arteri pada PACU harus
mencakup kontribusi dari setiap kondisi paru yang sudah ada sebelumnya.
Sehingga, fakta bahwa pemberian oksigen yang tidak memadai dapat terjadi akibat
terputusnya sumber oksigen atau tangki oksigen yang kosong harus selalu diingat.

EDEMA PULMONAL
Edema paru pada periode segera pasca operasi sering bersifat kardiogenik, sekunder
akibat kelebihan volume intravaskular atau gagal jantung kongestif. Lebih jarang,
edema paru dapat terjadi akibat obstruksi aiway (edema paru postobstruktif), sepsis,
atau transfusi (cedera paru akut terkait transfusi [TRALI]).

EDEMA PULMONAL POSTOBSTRUKTIF

Edema paru postobstruktif dan hipoksemia arteri jarang terjadi tetapi mungkin akibat
signifikan dari obstruksi aiway atas yang mungkin terjadi setelah ekstubasi trakea pada
akhir anestesi dan pembedahan. Edema paru postobstruktif adalah edema transudatif
yang dihasilkan oleh tekanan intratoraks negatif berlebihan yang ditimbulkan oleh
upaya inspirasi terhadap glotis yang tertutup. Tekanan intrathoracic negatif yang
dihasilkan dan peningkatan aliran balik vena meningkatkan gradien tekanan hidrostatik
melintasi vaskular paru, meningkatkan transudasi cairan. Pasien dengan kemampuan
otot yang baik mengalami peningkatan risiko edema paru postobstruktif karena
kemampuan mereka untuk menghasilkan kekuatan inspirasi yang signifikan.
Laringospasme kemungkinan merupakan penyebab paling umum dari edema paru
postobstruktif di PACU, tetapi edema paru postobstruktif dapat timbul dari kondisi apa
pun yang menghalangi aiway bagian atas. Hipoksemia arteri yang dihasilkan biasanya
diamati dalam waktu 90 menit dari obstruksi aiway atas dan disertai dengan bercak
infiltrat bilateral pada foto thoraks. Pengobatan bersifat suportif dan mencakup oksigen
tambahan, diuresis, dan, dalam kasus yang parah, ventilasi tekanan positif pada paru-
paru pasien.
CEDERA PARU TERKAIT TRANSFUSI
Diagnosis banding edema paru pada PACU harus mencakup cedera paru terkait
transfusi pada setiap pasien yang menerima produk darah secara intraoperatif (lihat
juga Bab 61). Cedera paru terkait transfusi biasanya ditunjukkan dalam 1 hingga 2 jam
setelah transfusi produk darah yang mengandung plasma, termasuk package red cell,
whole blood, plasma faresis, atau trombosit. Karena reaksi dapat terjadi hingga 6 jam
setelah transfusi, sindrom ini dapat berkembang selama pasien tinggal di PACU setelah
transfusi di unit bedah. Edema paru non-kardiogenik yang dihasilkan sering dikaitkan
dengan demam dan hipotensi sistemik. Jika pemeriksaan jumlah darah lengkap
diperoleh dengan timbulnya gejala, maka mencatat penurunan akut dalam jumlah sel
darah putih (leukopenia) adalah mungkin, yang mencerminkan sekuestrasi granulosit
dalam paru-paru dan cairan eksudatif. Pengobatan pendukung dan termasuk oksigen
tambahan dan diuresis yang diinduksi dengan obat. Ventilasi mekanis mungkin
diperlukan untuk mendukung hipoksemia dan kegagalan pernapasan. Vasopresor
mungkin diperlukan untuk mengobati hipotensi refrakter.
Dalam beberapa tahun terakhir, kurangnya kriteria diagnostik spesifik telah
mengakibatkan kurangnya diagnosis dan pelaporan sindrom ini. Baru-baru ini,
sekelompok ahli transfusi dalam Konferensi Konsensus Amerika-Eropa
mengembangkan dan menerapkan kriteria diagnostik yang telah meningkatkan
kesadaran akan sindrom tersebut (Kotak 96-4).
KOTAK 96-4 Kriteria untuk Diagnosis Cidera Paru-Paru terkait Transfusi: The
American-European Consensus Conference Recommendations
1. Cedera paru akut yang dibuktikan dengan:
a. Timbulnya tanda dan gejala
b. Hipoksemia:
i. PaO2/FiO2 <300, atau ii. Udara ruangan SpO2 <90%, atau iii. Bukti klinis hipoksemia lainnya
c. Infiltrat bilateral pada radiografi dada tanpa kardiomegali
d. Tidak ada bukti klinis hipertensi atrium kiri
2. Tidak ada cedera paru akut yang sudah ada sebelum transfusi
3. Terjadinya disfungsi paru dalam waktu 6 jam setelah transfusi
4. Tidak ada hubungan temporal onset dengan penyebab alternatif cedera paru akut
Modified from Swanson K, Dwyre DM, Krochmal J, Raife TJ: Transfusionrelated acute lung injury
(TRALI): current clinical and pathophysiologic considerations, Lung 184:177-185, 2006.
PaO2, Arterial oxygen pressure; FiO2, fraction of inspired oxygen; SpO2, oxygen saturation by pulse
oximetry.