KUEISIONER

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Sekolah :

Petunjuk :
Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kecenderungan sikap
anda terhadap pernyataan tersebut

No Pernyataan Iya Tidak

1. Apakah selama ini anda tahu puskesmas
memberikan pelayanan kesehatan khusus
untuk remaja yang diadakan diluar
gedung puskesmas ?
2. Menurut anda apakah remaja perlu
mendapatkan informasi tentang
kesehatan remaja ?
3. Apakah jam operasional kegiatan
mengenai kesehatan remaja sudah
menyesuaikan dengan waktu luang
remaja ?
4. Apakah anda bisa memahami seluruh
materi mengenai kesehatan remaja yang
diberikan ?
5. Apakah anda puas dengan pelayanan
konseling diluar gedung puskesmas ?

6. Apakah anda merasa nyaman jika

melakukan konseling kesehatan remaja
di luar gedung puskesmas ?
7. Menurut anda apakah selama ini anda
cukup mudah untuk mendapatkan
pelayanan konseling ?
8. Menurut anda apakah perlu ada
pelayanan atau kegiatan kesehatan
remaja di luar gedung puskesmas ?
9. Menurut anda apakah remaja memiliki
cukup waktu luang di luar jam sekolah
untuk mengikuti kegiatan ini ?
10. Menurut anda jika diadakan kegiatan
berkaitan dengan kesehatan remaja di
luar gedung puskesmas dan di luar jam
sekolah, apakah anda mau ikut
berpartisipasi didalamnya ?