LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS MELENA

A. DEFINISI
Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (“coffee grounds”)
menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament Treitz, dan melena adalah pengeluaran
tinja yang berwarna hitam (>100mL darah) seperti Ter yang mengandung darah dari
pencernaan. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya pedarahan, sehingga dapat berwarna
seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

B. ETIOLOGI
Hematemesis Melena terjadi bila ada terjadi perdarahan di daerah proksimal jejenun dan
melena dapat terjadi sendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit
terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah
yang keluar selama hematemesis melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di runah sakit.
(Saifoellah Noer.dkk 1996).
Etiologi dari Hematemesis melena adalah
1. Kelaina esophagus: variasi, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan
lain-lain.
3. Penyakit darah: leukimia, DIC ( disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,
dan lain-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian
atas, karena terdapat perdarahan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran
makan bagian atas.
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan
yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatnya gejala dan tanda sebagai berikut:
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebi tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis
didapati adanya demam, ikterus, dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab
lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekemo dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir
dan varises esofagus.
7. Kelaina endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
a. Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
b. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
c. Spider nevi dan eritema
d. Hiperpigmentasi
8. Jari tabuh

D. PATHWAY
(Terlampir)

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (mis. Biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspasin paru
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
5. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan dilambung
6. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya
7. Defisiensi pengetahuan
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scaning hati
4. Pemeriksaan endoskopik

G. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya dirawat dirumah sakit untuk mendapatkan pengawasan dan pertolongan yang
lebih baik. Pengobatan meliputi:
1. Tirah baring
2. Diit makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah dehidrasi
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP
monitor
7. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan
kadar hb 50-70% nilai normal
8. Pemberian obat-obatan hemostatik, seperti vitamin k, 4x10mg / hari, karbosokrom
(adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk
menanggulangi perdarahan
9. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotik yang tidak diserap
oleh usus, sebagai tindakan strerilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat
menimbulkan ensefalopati hepatik.

H. INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (mis. Biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
NOC
- Pain level
- Pain control
 - Comfort level
Kriteria hasil
- Mampu mengontrol nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC
- Lakukan pengkajian nyeri
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nnyeri pasien
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Ajarkan tehnik distraksi relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter terapi analgetik
- Kaji riwayat alergi
- Berikan nalangetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspasin paru

Definisi: inspirasi dan / ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik:
- Perubahan kedalaman pernapasan
- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
- Peningkatan diameter anterior posterior
- Pernapasan cuping hidung
NOC:
- Respiratory status: Ventilation
- Respiratory status: Airway patency
- Vital sign status
 Kriteria Hasil:

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas bersih, tidak ada sianosis dan
dipsneu
- Menunjukkan jalan napas yang paten
- TTV dalam rentang normal
NIC:
Airway Management:
- Buka jalan napas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrus bila perlu
- Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi
- Identivikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Jekuarkan sekret dengan batuk atau section
- Auskultusi suara napas, catat adanya suara tambahan
- Monitor aliran oksigen
- Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
- Berikan bronkodilator bila perlu

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik:
- Kram Abdomen
- Nyeri abdomen
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Bising usus hiperaktif
- Ketidakmampuan memakan makanan
- Tonus otot menurun
- Penurunan BB dengan asupan makanan adekuat
NOC
- Nutrional status: food and fluid
- Intake
- Nutrional status: nutrient intake
- Weigh control
 Kriteria hasil
- Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC
Nutrion Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe, protein dan vitamin c
- Berikan asupan sustansi gula
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Nutrion Monitoring
- BB dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan BB
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan
- Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Definisi : ketidak cukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau tang ingin dilakukan
Batasan karakteristik
- Respon tekanan darah dan frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
- Dispneu setelah berkativitas
- Merasakan merasa lemah dan letih
NOC
- Energy conservasion
- Activity tolerance
- Self Care: ADLS
Kriteria hasil
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa di sertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
 - Mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara mandiri
- TTV normal
- Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat
- Status kardiopulmonari adekuat
- Sirkulasi status baik
- Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
NIC
Activity therapy
- Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang di inginkan
- Bantu untuk melakukan aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

5. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan dilambung

Definisi: beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
NOC
- Syok prevention
- Syok management

Kriteria Hasil:

- TTV dan laborat elektrolit dalam batas normal

NIC
Syok Prevention
- Monitor TTV dan CRT
- Monitor input dan output
- Pantau nilai laborat: Hb, Ht, AGD, dan elektrolit
- Monitor hemodinamik yang sesuai
 - Monitor tanda dan gejala asites
- Monitor tanda awal syok
- Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload
dengan tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan jalan napas

Syok Manajement

- Monitor fungsi neurologis

- Monitor fungsi renal
- Monitor TTV
- Monitor input dan output
- Monitor EKG
- Monitor hasil AGD
- Masukkan dan memelihara besarnya akses iv

6. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya

Definisi: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon
autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu)
perasaan takut yang di sebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
NOC
- Anciety self-control
- Anciety level
- coping
Kriteria Hasil
- klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
- mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol
cemas
- TTV dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC
Anciety Reduction
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 - Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakukan, persepsi
- Instruksikan pasien untuk menggunakan tekhnik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

7. Defisiensi pengetahuan
Definisi: ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu
NOC
- Knowledge dicease process
- Knowledge helath behavior

Kriteria hasil: pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakitnya serta
mampu menjelaskan kemnali apa yang dijelaskan oleh perawat

NIC
- Berikan penjelasan tentang tingkat pengetahuan pasien tengtang proses penyakit
yang spesifik
- Gambarkan tentang tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
- Diskusikan pilihan terapi yang tepat
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN HEMATEMESIS MELENA

DI RUANG TERATAI RUMAH SAKIT UMUM dr. SOETIJONO BLORA

Disusun Oleh:
ANIES ISLAMI LULU’ ANGGRAENI
NIM: N320164090

JURUSAN NERS
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2016