Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Gizi/ Surat Izin Praktik Gizi (SIKTGz/ SIPTGz)

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok Selatan
C/q Kantor Pelayanan Umum dan Perizinan
Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Zilda Yeni, A.Md.Gz
Alamat : Sikayan Talang Nagari Padang Air Dingin Kecamatan Sangir Jujuan
Tempat, tanggal lahir : Padang Air Dingin, 31 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 030952116-1192981
Alamat Praktik/Kerja : RSUD Solok Selatan
Nomor Telp/Hp : 085363358621

Berdasarkan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang Izin dan penyelenggaraan
praktik Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja Gizi/
Surat Izin Praktik Gizi (SIKTGz/ SIPTGz).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotocopi Ijazah Gizi;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
c. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai pada sarana kesehatan;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
f. Pasfoto Warna ukuran 4x6 4 (empat) lbr, 3x4 2 (dua) lbr latar Merah;
g. Fotokopi NPWP.
Demikian atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang Aro, 03 Juli 2019

Yang Memohon

Zilda Yeni, A.Md.Gz