PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :…………………….. Tempat Praktik :………………….

NIM :……………………… Tanggal Praktik :………………….

A. Identitas Klien
Nama :……………………… No. RM :………………….
Usia :……………………… Tanggal MRS :……………….…
Jenis Kelamin :……………………… Tgl Pengkajian :………………….
Alamat :……………………… Sumber Informasi :………………….
No. Tlp :……………………… Nama Keluarga yg Dapat
Status Pernikahan :……………………… Dihubungi :………………….
Agama :……………………… Status :………………….
Suku :……………………… Alamat :………………….
Pendidikan :………………………. No. Tlp :………………….
Pekerjaan :……………………… Pendidikan :………………….
Lama Bekerja :……………………… Pekerjaan :………………….

B. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama:
a. Saat MRS :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Saat Pengkajian :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :……………………………………………………..
b. Operasi (jenis dan waktu) :………………………………………………………….
c. Penyakit
- Kronis :………………………………………………………………….
- Akut :…………………………………………………………………
d. Terakhir MRS :…………………………………………………………………
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) …………..
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok

Minum
Kopi
Alkoholisme

Lainya:
 5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis

D. Riwayat Keluarga

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan
Bahaya Kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

Masalah :…………………………………………………………………………………
F. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toiletting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

Masalah :………………………………………………………………………………
G. Pola Nutrisi-Metabolik
Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan
Frekuensi/pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
Sukar menelan
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu
(area)
Riwayat Masalah
penyembuhan luka

Masalah :……………………………………………………………………………………
H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
Kesulitan
Upaya Mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Warna & bau
Konsistensi
Kesulitan
Upaya Mengatasi

Masalah :…………………………………………………………………………………
I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya
Jam… s/d …..
Kenyamanan setelah
tidur
Tidur malam
Lamanya
Jam… s/d …..
Kenyamanan setelah
tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan
Upaya yg dilakukan

Masalah :……………………………………………………………………………………
J. Pola Kebersihan Diri
Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi
Penggunaan sabun
Keramas : Frekuensi
Penggunaan sampo
Gosok gigi : Frekuensi
Penggunaan odol
Kesulitan
Upaya yg dilakukan

Masalah :………………………………………………………………………………………
K. Pola Toleransi-Koping Stres
o Pengambil Keputusan : ( ) Sendiri ( ) Dibantu orang lain, ……
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
………………………………………………………………………………………….
o Harapan setelah menjalani perawatan:
…………………………………………………………………………………………
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
………………………………………………………………………………………….

Masalah…………………………………………………………………………………

L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga :
…………………………………………………………………………………………..
o Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada /
Lain-lain, sebutkan …………………………………………..
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hub dg ortu ( ) Hub dg pasangan
( ) Hub dg sanak saudara ( ) Hub dg anak
 ( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS :
………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi :
………………………………………………………..………….................................

Masalah:………………..………………………………………………………………

M. Pola Komunikasi
o Bicara : ( ) Normal ( ) Bahasa utama :
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah :
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
( ) Mampu mengerti pembicaraan orla ( ) Afek :
o Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ……………………………
o Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yg dianut :……………………………………………….
2) Pantangan adapt dan agama yg dianut :……………………………….
3) Penghasilan keluarga :…………………………………………………
( ) Dibawah Rp 1 juta
( ) Diatas Rp 1juta-2 juta
( ) Diatas 2 juta Rp -3 juta
( ) Lebih dari Rp 3 juta
N. Pola Seksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit :
( ) Ada ( ) Tidak ada
Keterangan : ............................................................................................
o Upaya yg dilakukan pasangan :
( ) Perhatian ( ) Lain-lain, seperti ………………
( ) Sentuhan
O. Pola Nilai dan Kepercayaan
o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting utk anda : ( ) Ya ( ) Tidak
o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
…………………………………………………………………………………….
o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis & frekuensi)
…………………………………………………………………………………….
o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya : …………………
………………………………………………………………………………….....

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ……………………………….
b. Tanda-tanda vital : TD : ……… Suhu : ………
RR : ……… Nadi : ………
c. Tinggi badan : …………… Berat badan : …………
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk ……………. Massa …………….
Distribusi rambut …………. Warna kulit kepala .………
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, ………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
b. Mata : Bentuk ………………. Konjungtiva ………………
Ikterus : ( ) Ya ( ) Tidak
Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya
( ) Isokor ( ) Midriasis
( ) Pin point ( ) Miosis
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) lensa kontak
( ) Minus ….ka/….ki ( ) Plus …ka/….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………
Riwayat operasi : ……………………………………………
c. Hidung : Bentuk ………….. Warna ………..
Pembengkakan …… Nyeri ………….
Perdarahan ……….. Sinus …………..
Riw. Alergi ………. Cara mengatasinya ……………
Penyakit yg pernah terjadi …………………………………..
Frekuensi ………….. Cara mengatasi ………………..
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir ……………. Mukosa ………………..
Ulkus ………………….. Lesi ……………………
Massa ………………….. Warna Lidah …………..
Perdarahan gusi …………... Karies ………………….
Kesulitan menelan ……….. Gigi geligi ……………..
Sakit tenggorokan ………….. Gangg. bicara ………….
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………….
e. Telinga : Bentuk ……………………. Warna ………………….
Lesi ……………………….. Massa …………………..
Nyeri ……………………… Fgs pendengaran …………
Alat bantu pendengaran ………………………………………..
Masalah yg pernah terjadi ………………………………………
Upaya utk mengatasi …………………………………………..
f. Leher : Kekakuan ………………….. Nyeri/nyeri tekan …………
Benjolan/massa ……………. Keterbatasan gerak ……….
Vena Jugularis …………….. Tiroid ……………………..
Limfe ……………………… Trakhea …………………...
Keluhan ………………………………………………………….
Upaya utk mengatasi …………………………………………..

* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

3. Dada :
Inspeksi dan palpasi dada: ......................................................................................
1) Jantung :
a. Inspeksi & palpasi : pulsasi : ………………………………………….
ictus cordis: ………………………………………
b. Perkusi : ……………………………………………………
Batas-batas jantung : ………………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
c. Auskultasi :BJ I : ……………………………………………..
BJ II : …………………………………………….
Suara jantung tambahan : ………………………...
…………………………………………………….
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Paru :
a. Inspeksi : Bentuk thoraks : ……………………………………
Pola pernafasan : ……………………………….........
Tanda kesulitan bernafas : ……………………….....
………………………………………………………
b. Palpasi : Focal fremitus : …………………………………….
Nyeri tekan : …………………………………………
c. Perkusi : Suara paru : …………………………………………
d. Auskultasi : Suara nafas : ………………………………………
Suara tambahan : …………………………………….
………………………………………………………..
 * Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Payudara dan ketiak

Benjolan/massa ……………. Nyeri/nyeri tekan …………
Bengkak …………………… Kesimetrisan ……………...
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

5. Abdomen :
a. Inspeksi : Bentuk : ……………………………………………………
Benjolan/massa : …………………………………………….
Luka : ………………………….................................................
b. Auskultasi : Peristaltic usus : ……………………………………………..
c. Palpasi : Nyeri tekan : ……… Benjolan/massa : ……………..
d. Perkusi : Suara abdomen : …………………………………………….
Shifting dullness : ……………………………………………..
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

6. Genitalia : Inspeksi …………………………………………………………

Palpasi …………………………………………………………...
Perempuan : Siklus menstruasi ………………………………….
Kontrasepsi ……………………………………….
Kehamilan ………………………………………...
Keluhan …………………………………………...
Pria : Keluhan ………………………………………….............
 * Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

7. Ekstremitas : Kekuatan otot …………………………………………................

Kontraktur ……….................. Pergerakan ………………..
Deformitas ………………….. Pembengkakan ……………
Edema ………………………. Nyeri ……………………...
Nyeri tekan …………………. Pus/luka …………………..
Refleks: Sensasi:
- Biseps :………. - Raba/sentuhan :………….
- Trisep :………. - Panas :………….
- Brakioradialis :………. - Dingin :…..............
- Patelar :……….. - Tekanan/tusuk :…………...
- Achilles :…………
- Plantar (babinski) :………..
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

8. Kulit dan kuku

Kulit : Warna ……………….. Jaringan parut …………….
Lesi ………………….. Suhu ………………………
Tekstur ………………. Turgor …………………….
Kuku : Warna ……………….. Bentuk …………………….
Lesi ………………….. CRT ………………………
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Radiologi
 Dll
R. Pengobatan
S. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya
T. Kesimpulan
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
U. Perencanaan Pulang
o Tujuan pulang : ( ) ke rumah ( ) Tidak ada tujuan
( ) Lain-lain, …………………………….
o Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, ………
( ) Ambulans ( ) Belum dapat ditentukan sekarang
o Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Pengobatan :
………………………………………………………………………………………..
o Rawat jalan ke : ………….. Waktu ………………. Frekuensi …………
o Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
………………………………………………………………..
o Keterangan lain :
………………………………………………………………………………………

Malang, ................................
Mahasiswa

( )