PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Pembangunan No. 7 Padang Harapan Telp. (0736) 7326471 Fax (0736) 7326083 Kode Pos 38225
B E N G K U L U

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 090/ /SPPD/2018

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Provinsi Bengkulu

2. Nama Pegawai yang diperintah Sri Maulina, S.STP

3. a. Pangkat dan golongan ruang Penata Muda Tk. I / III.b
b. Jabatan Staf

c. Gaji Pokok -
d. Golongan Biaya Perjalanan Dinas F
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Koordinasi, Pemberian Bimbingan,
Supervisi, dan Pembinaan serta Pengawasan
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan ke
Dinas Dukcapil Kota Bengkulu

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Roda 4 (empat)

6. a. Tempat berangkat Bengkulu
b. Tempat tujuan Bengkulu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 29 Januari 2018
c. Tanggal kembali 29 Januari 2018
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

- - - -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kependududkan dan Pencatatan Sipil Provinsi
Bengkulu

b. Mata Anggaran 2.06.2.06.01.01.01 5.2.2.15.010

6.01.18 5.2.2.15.02
10. Keterangan lain-lain Apabila sudah kembali agar melaporkan hasilnya kepada
yang memberi perintah

DITETAPKAN DI : B E N G K U L U
PADA TANGGAL : 29 JANUARI 2018

KEPALA DINAS

M. IKHWAN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690905 199403 1 011
 I. Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
KEPALA DINAS
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

M. IKHWAN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690905 199403 1 011
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
KEPALA DINAS
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

M. IKHWAN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690905 199403 1 011
VI Catatan lain-lain :
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : B.45/PMK.05/2007 tanggal
25 April 2007).
 PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pembangunan No. 7 Padang Harapan Telp. (0736) 7326471 Fax (0736) 7326083 Kode Pos 38225
B E N G K U L U

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 090/ /SPPD/2018

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Bengkulu

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan golongan ruang
b. Jabatan
c. Gaji Pokok -
d. Golongan Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Kendaraan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

- - - -

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kependududkan dan Pencatatan Sipil Provinsi
Bengkulu
b. Mata Anggaran 2.06.2.06.01.01.01 5.2.2.15.012.18 5.2.2.15.02

10. Keterangan lain-lain Apabila sudah kembali agar melaporkan hasilnya kepada
yang memberi perintah

DITETAPKAN DI : B E N G K U L U
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS

M. IKHWAN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690905 199403 1 011

I. Berangkat dari : Bengkulu

Pada Tanggal : 11 Oktober 2017
Ke : Jakarta
Kepala :
 KEPALA DINAS
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

M. IKHWAN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690905 199403 1 011
II Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta
Pada tanggal : 11 Oktober 2017 Pada Tanggal : 13 Oktober 2017
Kepala Ke :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Ke :
Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
KEPALA DINAS
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

M. IKHWAN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690905 199403 1 011
VI Catatan lain-lain :
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : B.45/PMK.05/2007 tanggal
25 April 2007).