BERKAS PERMOHONAN SIPP (SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT)

BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon :
Alamat :
Tanggal terima :

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
dan dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) setempat
5. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
6. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati peraturan
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
tempat bekerja
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk izin praktik
mandiri)
9. Surat Persetujuan atasan langsung (untuk praktek mandiri)
10. Foto copy SIPP pertama (untuk pengajuan SIPP kedua)
11. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
12 Map warna merah

Pasuruan,

Korektor
Kepala Seksi SDM Bidang Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

_____________________________
NIP.
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada :
Perawat (SIPP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
di
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………………….............................
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………….............................
Jenis kelamin : ………………………………….............................
Lulusan : ………………………………….............................
Tahun Lulusan : ………………………………….............................
Nomor STR : ………………………………….............................
Tempat bekerja : ...........................................................................
Alamat rumah : ...........................................................................
Anggota Organisasi Profesi : PPNI .................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada :
Nama sarana yankes :
Rumah Sakit / Puskesmas/ Klinik/ Praktik mandiri
Alamat :
Hari / jam praktik :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) setempat
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
e. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan
f Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja
g Surat pernyataan memiliki tempat praktik (untuk praktik mandiri)
h. Surat persetujuan atasan langsung (untuk praktik mandiri)
i. Foto copy SIPP pertama (untuk pengajuan SIPP kedua)
j. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pasuruan, ……………………..

Yang Memohon

......……………………..
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan
dan standar profesi;
4. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter;
5. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani;
6. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIPP ataupun dikenakan sanksi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………………

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

----------------------------------------
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………...................…….....................
Alamat rumah : ……………………...................…….....................
Jabatan : ……………………...................…….....................

Atas nama sarana :

Nama : ……………………...................…….....................
Alamat : ……………………...................…….....................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama lengkap : ……………………...................…….....................
Alamat rumah : ……………………...................…….....................
Jabatan : ……………………...................…….....................

Merupakan pegawai kami dan terhitung mulai tanggal ......................... sampai dengan saat ini masih
bekerja pada sarana Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

……………….., ………………………

Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

------------------------------------------
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………

Selaku atasan langsung dari Perawat :

Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan praktik Perawat di luar jam dinas yang
bertempat di :
Sarana pelayanan kesehatan : ...............................................................
Alamat : ………………………………………………

Dengan ketentuan :
1. Mentaati kode etik profesi keperawatan
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan ditaati
oleh perawat yang bersangkutan.

Kepala ………………………………….
(selaku atasan langsung)

------------------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek Perawat di :

Nama sarkes / tempat praktik : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Jam pelayanan : ………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………………, …………………………………..20
Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

…………………………………………………