Asuhan Keperawatan Prenatal
Asuhan Keperawatan Prenatal
S DENGAN
PERSALINAN SPONTAN DI RUANG MAWAR VK
TEGAL
Disusun Oleh :
KELOMPOK 2
ANIS FADILAH
ASIH TAMI ASTUTI
CHABIEB ZEN
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. S Nama suami : Tn. P
Umur : 29 tahun Umur :30 Tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegal
Status perkawinan : Kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. RIWAYAT MENSTRUASI :
Menarche : Umur 12 tahun
Siklus : Teratur
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
Lamanya : 6 Hari
HPHT :4/3/2017
Keluhan :-
B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Ke
Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Keterangan :
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Menikah
D. KEHAMILAN SEKARANG
1. Diagnosa : G2P1A0 dengan H 39 minggu
2. Imunisasi
TT1 : Sudah
TT2 : Sudah
3. ANC berapa kali : 1 kali
4. Keluhan selama hamil : Mual muntah
5. Pengobatan selama hamil : Tidak ada
6. Pergerakan janin : Ada, Aktif
Sejak usia keberapa : 7 bulan
7. Rencana perawatan bayi : Sendiri
8. Kesanggupan dan pengetahuan dalam kehamilan:
Nutrisi ibu hamil :Baik
Senam hamil : Melakukan
Mengatasi mual muntah pada ibu hamil : Iya
Persiapan melahirkan: Siap
Boleh ditambahkan dengan pengetahuan yang lain: -
4. RIWAYAT LINGKUNGAN
a. Kebersihan
Klien mengatakan klien tinggal di lingkungan yang bersih
b. Bahaya
Klien mengatakan tidak tinggal dilingkungan yang membahayakan
5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu setelah bersalin
Klien mengatakan bahagia setelah kelahiran anak kedua dengan
normal
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya Bagaimana
Klien mengatakan Iya, karena setelah kelahiran anak keduanya klien
lebih berpengalaman dalam mempersiapkan persalinan.
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
Klien mengatakan agar bayinya tetap sehat
d. Ibu tinggal dengan siapa
Klien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya
e. Siapakah orang terpenting bagi ibu
Klien mengatakan orang terpenting baginya adalah orangtua suami
dan anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
Klien mengatakan sikap keluarga saat ini sangat perhatian dan
mendukungnya
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
(√) Ya ( ) Tidak
Data penunjang
1. Laboratorium :tidak ada
2. USG :tidak ada
3. Rontgen :tidak ada
4. Terapi yang didapat :tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Membesar : ya
arah :kiri
Linea : Rubra
Striae : Ada
Luka bekas operasi : tidak terdapat luka bekas operasi
Palpasi
Leopold I : bokong
TFU : 30 cm
Berisi : ya
Leopod II : punggung kiri
Leopod III : kepala
Leopod IV : -
TBJ :3.200 gram
Kontraksi : ada
Auskultasi
DJJ : 134x/menit
Data tambahan : tidak ada
ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ansietas behubungan dengan status kesehatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx NOC NIC PARAF
1. I Setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)
selama 1x 7 jam, diharapkan - Lakukan pengkajian nyeri
nyeri teratasi dengan KH : secara komprehensif
Pain Level (2102) (O,P,Q.R,S,T,U,V)
1. Tidak ada nyeri - Monitor TTV
2. Frekuensi nyeri berkurang - Observasi reaksi nonverbal
3. Ekspresi wajah tenang akibat nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian analgetik
2. II Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820)
selama 1x7 jam, diharapkan - Gunakan pendekatan yang
tingkat kecemasan pasien menenangkan
normal dengan KH : - Nyatakan dengan jelas harapan
Anxiety Control (1402) terhadap perilaku pasien
1. Pasien tidak cemas - Temani pasien untuk
2. Pasien mampu memberikan keamanan dan
menyingkirkan tanda mengurangi takut
kecemasan - Dorong keluarga untuk
menemani anaknya
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
IMPLEMENTASI
Dx TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
HARI
I 19 Desember 1. Melakukan pengkajian DS : Pasien mengatakan
2017 nyeri secara komprehensif O : Sejak tadi jam
08:30 07.00 WIB
P : Nyeri kenceng
Q : Seperti tertusuk
R : Daerah perut dan
genital
S : Skala nyeri 6
T : 10-12 menit
U: Klien tidak tahu
penyebab nyeri
V: Klien mengatakan
ingin hilang nyerinya
DO : Pasien terlihat
menahan nyeri
TD: 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S :36,5º C
08:30 2. Mengajarkan nafas dalam Ds : Pasien mengatakan
dan dzikir akan mengikuti anjuran
perawat
Do : Pasien kooperatif
08:35 3. Monitor TTV Ds : -
Do :
TD : 120/80
mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5º C
RR : 20 x/menit
II 08:35 1. Mengajurkan keluarga Ds : Keluarga pasien
untuk menemani pasien mengatakan akan
secara bergantian mengikuti instruksi dari
perawat
Do : -
08:35 2. Mendorong pasien Ds : Pasien mengatakan
mengungkapkan perasaan cemas dengan proses
tentang sakit yang di persalinan
deritanya Do : Raut wajah klien
terlihat pucat dan gelisah
EVALUASI
TGL/JAM DX EVALUASI PARAF
19 I S : Pasien mengatakan
Desember O: Sejak tadi jam 07:00 WIB
2017 P : Perut kenceng-kenceng
09:00 Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah perut dan genital
S : Skala nyeri 5
T : 10-12 menit
U : Klien tahu nyeri akibat proses persalinan
V : Klien mengatakan ingin cepat melahirkan
O : Pasien terlihat menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(OPQRSTUV)
- Ajarkan teknik nafas dalam dan terapi dzikir
19 II S : Pasien mengatakan cemas karena akan melahirkan
Desember O : Pasien terlihat gelisah
2017 A : Masalah ansietas belum teratasi
09:10 P : Lanjutkan itervensi
- Membatasi pengunjung
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
pasien
- Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut