PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PURI
Jl. Raya Tangunan Tel./Fax. : (0321510765) Kode Pos : 61363
Email :

SURAT KETERANGAN GIGI GELIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Sukra Kabupaten Indramayu
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

KETERANGAN :
 : Caries
X : Missing
√ : Sisa Akar
O : Filling

Diagnosa : …………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Tindakan yang diperlukan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Keterangan ini diperlukan untuk : …………..……………………………………………………

Tanda Tangan yang diperiksa Mojokerto, ………………..20….

Dokter Pemeriksa

(………………….………….) (………………………………..)
NIP. …………………………..