CONTOH FORMAT

LAPORAN TIM PELAKSANA UKS/M

TENGAH TAHUNAN/TAHUNAN*)
TAHUNAN 2019

I. Nama Sekolah / Madrasah :

Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi :
Nomortelepon :
Kodepos :
Jumlahsiswa : Laki-laki………… orang
Perempuan………. Orang

II. Kegiatan UKS / M

A. PendidikanKesehatan
1. Pemeriksaanberkala : ……………………………………………………. Kali
2. Pemeriksaanrutin : ……………………………………………………. Kali
3. Pengukurantinggiberat
pesertadidik : ……………………………………………………. Kali
4. Lombakebersihankelas : ……………………………………………………. Kali
5. Kerjabaktikebersihan : ……………………………………………………. Kali
6. Alatperaga UKS : ada/tidakada *)
: lengkap / tidaklengkap *)
(lihatpembakuan)
B. PelayananKesehatan
1. Penyuluhan : …………………………………………………….Kali
2. Penjaringan (screening) : Ya/Tidak
Jumlahpesertadidik : …………………………………………………….
3. Imunisasi (khusus SD/MI) : ……………………………………………………. Kali
Kelas I : ……………………………………………………. Pesertadidik
Kelas II : ……………………………………………………. Pesertadidik
Kelas III : ……………………………………………………. Pesertadidik
4. Pemeriksaanberkala : …………………………………………………….. Kali
Jumlahpesertadidik : ……………………………………………………..
5. Pengobatan
pesertadidikdirujuk : ……………………………………………………. Pesertadidik
6. Jumlahpesertadidik
mendapatkonseling : ……………………………………………………. Pesertadidik

C. Lingkungansehat
1. Identifikasimasalah : Ya/Tidak
2. Intervensi : Ya/Tidak
 III. DampakPelaksanaan UKS / M terhadapPesertaDidik
1. Kebersihanpesertadidik
secaraumum
2. Kesehatanpesertadidik
secaraumum
3. Perbandingantinggiberat
sesuaiumursecaraumum
4. Persentase rata-rata
absensisakitpesertadidik
5. Kategorilingkungansehat
IV. Pengelolaan UKS / M
1. Tim Pelaksana UKS / M
2. Unsur-unsur yang menjadi
Anggota Tim Pelaksana
3. Rapatrutinkoordinasikegiatan
4. Rapatkerjapenyusunankegiatan
5. Bimbingan / pelatihankegiatan
6. Menerimakunjungan / monitoring
Tim Pembina
7. Mengikutirapatkoordinasi
8. Pemeriksaankebersihan
9. PembuatanlaporanTriwulan
Catatan:
*) Coret yang tidakperlu
**) Sasaranpenjaringankesehatanadalahseluruhpesertadidikbaru
: baik / sedang / kurang*
: sehat / kurangsehat*
: di bawah normal ………………………… %
: …………………………………………………....%
: ……………………………………………………..
: terbentuk / belumterbentuk
: …………………………………………………….
: …………………………………………………… kali
: …………………………………………………… kali
: …………………………………………………… kali
: …………………………………………………… kali
: …………………………………………………… kali
: …………………………………………………… kali
: …………………………………………………… kali
……………………………………………………
Pelapor,
KepalaSekolah
SelakuKetua Tim Pelaksana UKS / M
(YUSRANSYAH,S.Pd.)
NIP. 196403141987031016