Form A.

01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Kenari A
PENGUMPUL DATA :

Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAPAN
lengkap
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM
NO NO RM

(N)
M DATANG PENILAIAN FAKTOR RIWAYAT
FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 1 2 3 4 5 15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 15
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII
 FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Kenari B
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 6 7 8 9 10 40
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
6 7 8 9 10 40
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII
 FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Kepodang A
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 11 12 13 14 15 65
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
11 12 13 14 15 65
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1
JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Kepodang B
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 16 17 18 19 20 90
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
16 17 18 19 20 90
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1
JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Cendrawasih A
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 21 22 23 24 25 115
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
21 22 23 24 25 115
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Cendrawasih B
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 26 27 28 29 30 140
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
26 27 28 29 30 140
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
 pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Nuri
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 31 32 33 34 35 165
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
31 32 33 34 35 165
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Perina
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 36 37 38 39 40 190
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
36 37 38 39 40 190
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Camar A
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 41 42 43 44 45 215
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
41 42 43 44 45 215
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

Form A.01/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Camar B
PENGUMPUL DATA :
Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

KELENGKAP
lengkap

AN (N)
TANGGAL/JA TANGGAL/JAM FAKTOR RIWAYAT
NO NO RM M DATANG PENILAIAN FAKTOR PEMERIKSAAN FAKTOR PSIKOLOGIS SOSIAL KESEHATAN/
FISIK FISIK EKONOMI PENYAKIT

1 46 47 48 49 50 240
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 0 0 0 0 0 0
46 47 48 49 50 240
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang PENGUMPUL DATA

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU: IAK 1

JUDUL INDIKATOR : Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : SURVEI
FREKUENSI PULDAT : 1 BULAN
STANDAR : 100%
BULAN : Oktober 2017
PENANGGUNG JAWAB :

Pengkajian awal keperawatan yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
KELENGKAPAN Jumlah
NO Ruang Persentase
(N) Sampel (D)
 KELENGKAPAN Jumlah
NO Ruang FAKTOR SOSIAL RIWAYAT KESEHATAN/ Persentase
FAKTOR FISIK PEMERIKSAAN FAKTOR (N) Sampel (D)
FISIK PSIKOLOGIS EKONOMI PENYAKIT

1 Kenari A 1 2 3 4 5 15 #DIV/0!
2 Kenari B 6 7 8 9 10 40 #DIV/0!
3 Kepodang A 11 12 13 14 15 65 #DIV/0!
4 Kepodang B 16 17 18 19 20 90 #DIV/0!
5 Cendrawasih A 21 22 23 24 25 115 #DIV/0!
6 Cendrawasih B 26 27 28 29 30 140 #DIV/0!
7 Nuri 31 32 33 34 35 165 #DIV/0!
8 Perina 36 37 38 39 40 190 #DIV/0!
9 Camar A 41 42 43 44 45 215 #DIV/0!
10 Camar B 46 47 48 49 50 240 0 #DIV/0!
Jumlah 235 245 255 265 275 1275 0 #DIV/0!
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017
 PETUGAS YANG RUANG
MELAKUKAN ASSESMENT

2017

PIC Data
 PIC Data

Sugiyah
Ninu Desyarni
Ari Sulistiono
Ayu Pragista
Teny Atiqoh
Widyandi Kurniasih
Rizki Amalia
Dwi Uji K
Wartono
Ita Purnomosari
Form A.02/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATA : IAK 2

JUDUL INDIKATOR : Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
SUMBER DATA : LIS
FREKUENSI PULDAT 1 bulan
STANDAR : < 140 menit
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Laboratorium
PENGUMPUL DATA :

JAM MENERIMA
NOMOR JAM DIAMBIL WAKTU
No TANGGAL HASIL PELAYANAN
REKAM MEDIK SAMPEL TUNGGU
LAB

Jumlah Kumulatif Waktu tunggu hasil Pelayanan Laboratorium

Rata rata Waktu Tunggu
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Instalasi Laboratorium Pengumpul Data
Form A.03/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 3

JUDUL INDIKATOR : KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN FOTO RONTGEN
SUMBER DATA : Register Harian
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR :<2%
BULAN : Oktober 2017
RUANG :
PENGUMPUL DATA :

No No RO Tanggal Jenis Pemeriksaan Alasan Reject Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Jumlah
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Instalasi Radiologi Pengumpul Data
2017
Form A.04/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 4

JUDUL INDIKATOR : Kejadian kematian di meja operasi
SUMBER DATA : Register Harian
FREKUENSI PULDAT : 1 Bulan
STANDAR :0%
BULAN : Oktober 2017
RUANG : IBS
PENGUMPUL DATA :
Jumlah pasien yang Jumlah pasien yang
No Tanggal meninggal di meja dilakukan pembedahan Keterangan
operasi (N) (D)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Instalasi Bedah Sentral Pengumpul Data
Form A.05/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 5

JUDUL INDIKATOR : Penulisan resep sesuai formularium di Rawat Inap
SUMBER DATA : Regster Harian
FREKUENSI PULDAT : 1 Bulan
STANDAR : 100%
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Instalasi Farmasi ( Rawat Inap)
PENGUMPUL DATA :
Jumlah Resep Sesuai Jumlah Seluruh
No Tanggal Keterangan
Formularium Resep
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Instalasi Farmasi Pengumpul Data
Form A.06/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN M: IAK 6

JUDUL INDIKATOR : Tidak Adanya Kesalahan Peserepan Obat Pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Regiaster Harian
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Instalasi Farmasi (Rawat Inap)
PENGUMPUL DATA :
Kesalahan Peresepan Obat Jumlah
Pasien Rawat Inap Tidak Seluruh
No Tanggal Kesalahan adanya Keterangan
resep
Aturan Bentuk Paraf kesalahan
Pakai Sediaan Dosis Dokter
pasien RI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah

Persentase Tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien RI

Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Instalasi Farmasi Pengumpul Data

(........................) (..........................)
* Nilai 1 jika ada kesalahan
* Nilai 0 Jika tidak ada kesalahan
Form A.07/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 7

JUDUL INDIKATOR : Angka Kesalahan Penempatan ETT
SUMBER DATA : Regsiter harian pencatatan penempatan ETT
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR :0%
BULAN : Oktober 2017
RUANG : IBS
PENGUMPUL DATA :
PEMASANGAN ETT Capaian (
No Tgl No. RM Diagnosa Malampati Ʃ Numerator Ʃ Denumerator N/D) x Standar
1X 2X 3X GAGAL 100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala IATI Pengumpul Data
Form B.08/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 8

JUDUL INDIKATOR : Kejadian Reaksi Transfusi
SUMBER DATA : Laporan Bulanan Bank Darah
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR :<1%
BULAN : Oktober 2017
RUANG :
PENGUMPUL DATA :

Jumlah kejadian reaksi tranfusi Jumlah seluruh tranfusi

No Ruang %
dalam 1 bulan dalam 1 bulan

1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
Jumlah
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Pengumpul Data
Keterangan
Form A.09/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 9

JUDUL INDIKATOR : Tingkat Kelengkapan Rekam Medik : Formulir Resume Pasien Pulang Rawat Inap
SUMBER DATA : Rekam Medik
FREKUENSI PULDAT : 1 Bulan
STANDAR : > 90 %
BULAN : Oktober 2017
RUANG : Rekam Medik
PENGUMPUL DATA : Budiana Marini

Diagnosa Temuan Tindakan Obat yang

Diagnosa Instruksi
NO REKAM Masuk/ Diagnosa Fisik Diagnostik dan diberikan Obat Pulang
NO Sekunder Tindak Kelengkapan Dokter Ruang
MEDIK Alasan Utama Penting Prosedur yang selama
(Bila Ada) Lanjut
Dirawat Lainnya dilakukan Dirawat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Instalasi Rekam Medik Pengumpul Data
Form A.10/IAK/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : IAK 10

JUDUL INDIKATOR : Kejadian Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
SUMBER DATA : Surveilas PPI
FREKUENSI PULDAT : 1 Bulan
STANDAR : < 1,5 %
BULAN : Oktober 2017
PENGUMPUL DATA : IPCN

Jumlah Pasien yang Jumlah Seluruh Pasien

mengalami Infeksi Yang Memakai Kateter
No Ruang Pasca Pemakaian %
Urine Menetap Dalam
Kateter Urine dalam Satu Bulan
Satu Bulan

1 Nuri #DIV/0!
2 ICU #DIV/0!
3 Camar #DIV/0!
4 Kepodanng Atas #DIV/0!
5 Kepodang Bawah #DIV/0!
6 Kenari Atas #DIV/0!
7 Kenari Bawah #DIV/0!
8 Cendrawasih Atas #DIV/0!
9 Cendrawasih Bawah #DIV/0!
10 #DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0!
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Ketua PPI Pengumpul Data
)