Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBATAN TERTENTU

NO …………………./SPOOT-Farm/APTSJTR-MLK/………./……….

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama PBF : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Tlp : ……………………………………………………………………

Jenis Obat-obatan Tertentu yang dipesan adalah:

Bentuk dan
No. Nama Obat Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : APOTEK SEJAHTERA

Alamat Lengkap : Dsn. Labulubu, Desa Pattimang, Kec. Malangke, Kab. Luwu-Utara

Surat Izin Apotek :

Malangke, ………………………………………..

Pemesan

SIPA: