PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Item yang dinilai dalam Indikator Area Klinis: assesmen awal keperawatan rawat inap adalah:
1. Riwayat Kesehatan/ Penyakit:
a. Beri tanda (√) pada kotak “Tidak” jika pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Isian
“Ya” tidak perlu diisi
b. Beri tanda (√) pada kotak “Ya” jika pasien pernah dirawat sebelumnya dan tulislah
kapan, dimana dan diagnosa untuk perawatan sebelumnya
2. Faktor Fisik
Pilihlah faktor fisik yang ada pada pilihan dengan tanda (√) pada kotak pilihan sesuai kondisi
pasien, kondisi pasien yang tidak ada pada pilihan ditulis diisian titik-titik yang tersedia
3. Faktor Psikologis
Pilihlah faktor /status psikologis yang ada pada pilihan dengan tanda (√) pada kotak pilihan
sesuai kondisi pasien
4. Faktor sosial dan ekonomi: Pilihlah faktor sosial dan ekonomi yang ada pada pilihan dengan
tanda (√) pada kotak pilihan sesuai kondisi pasien
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga: pilih “Baik” atau “Tidak baik”
b. Tempat tinggal: Pilihlah pilihan tempat tinggal pasien, jika pilihan tidak tersedia maka
tulislah pada isian yang tersedia
c. Tulislah nama Kerabat terdekat yang dapat dihubungi pada isian yang tersedia dan isilah
isian yang tersedia atau berilah tanda (√) hubungan dengan pasien
d. Tulislah no telepon kerapat terdekat yang dimaksud
e. Berilah tanda (√) pada pertanyaan status ekonomi tentang pembiayaan pasien dan jika
tidak ada pada pilihan maka tulislah pada isian yang tersedia
5. Pemeriksaan fisik
Ditulis dan dicentang sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (head to toe),
meliputi :
a. Tanda-tanda vital, GCS, BB dan TB: ditulis sesuai hasil pemeriksaan. Jika tidak mungkin
dilakukan pemeriksaan maka diisi dengan tanda (-)
b. Sistem Gastrointestinal: pilihan ada “Ya” dan “Tidak”. Jika memilih “Ya” maka tulis
jenis kelainannya. Jika memilih “Tidak” maka pilihan “Ya” tidak perlu diisi
c. Neurosensori: pilihan ada “Normal” dan “Tidak Normal”. Jika memilih “Tidak normal”
maka tulis jenis kelainannya. Jika memilih “Normal” maka pilihan “Tidak Normal” tidak
perlu diisi
d. Eliminasi: pilihan ada “Normal” dan “Tidak Normal”. Jika memilih “Tidak normal”
maka tulis jenis kelainannya. Jika memilih “Normal” maka pilihan “Tidak Normal” tidak
perlu diisi
e. Obstetri dan ginekologi (Pada pasien Perempuan):
i. Jika pasien hamil maka beri tanda (√)pada kotak “Ya” dan jika pasien tidak hamil
maka beri tanda (√)pada kotak “Tidak”
ii. Tulis tanggal HPHT sesuai hasil paengkajian
 iii. Jika pasien ada keluahan menstruasi maka beri tanda (√)pada kotak “Ya” dan tulis
bentuk keluahannya pada titik-titik yang tersedia dan jika pasien tidak ada keluhan
menstruasi maka beri tanda (√)pada kotak “Tidak” dan kotak isian “Ya” tidak perlu
diisi.
iv. Jika pasien laki-laki maka tidak perlu diisi
f. Kulit dan kelamin: pilihan ada “Normal” dan “Tidak Normal”. Jika memilih “Tidak
normal” maka tulis jenis kelainannya. Jika memilih “Normal” maka pilihan “Tidak
Normal” tidak perlu diisi
g. Lokasi luka/ lesi: beri tanda (√) pada gambar tempat lokasi

PETUNJUK TEKNIS PENILAIAN

IAK 1: ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Definisi operasional: Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan pasien Rawat inap
adalah assesmen awal keperawatan yang telah diisi lengkap oleh perawat dalam waktu ≤ 24 jam
sejak pasien dirawat di rumah sakit yang meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

Cara Penilaian:
1. Status RM yang dinilai adalah status pasien yang sudah rawat inap minimal 1 x 24 Jam
2. Lakukan penilaian pada item yang dinilai yaitu: faktor fisik, pemeriksaan fisik, faktor
psikologis, faktor sosial ekonomi dan riwayat kesehatan/ penyakit
3. Masing-masing item dinilai kelengkapannya dengan nilai:
a. Nilai 1: jika diisi lengkap
b. Nilai 0: jika tidak diisi lengkap/ada salah satu yang tidak diisi
4. Tulislah nilai tersebut pada lembar penilaian untuk masing-masing item
5. Kolom “Kelengkapan” adalah kolom penilaian total 5 item:
a. Nilai 1: Jika kelima item penilaiaan diisi lengkap (nilai 1 untuk semua item)
b. Nilai 0: jika ada salah satu item yang tidak diisi lengkap (ada nilai 0 pada salah satu
diantara 5 item yang dinilai)
6. Prosentase dihitung untuk penilaian per item dan penilaian total