Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NOMOR SP :

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : Hasriani, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama PBF : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Tlp : ……………………………………………………………………

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama : APOTEK SEJAHTERA

Alamat Lengkap : Dsn. Labulubu, Desa Pattimang, Kec. Malangke, Kab. Luwu-Utara

Surat Izin Apotek : 06583/00027/SIA/DPMPTSP/II/2018

Malangke, ………………………………………..

Pemesan

Hasriani, S.Farm., Apt


SIPA: 04512/00299/SIPA-
Penanggungjawab/DPMTPSP/X/2017