KASUS CKB

DX MEDIS DOMAIN KELAS DX KEPERAWATAN NOC

CIDERA KEPALA BERAT 4 : ACTIVITY/ 4: Cardiovascular/pulmonary Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam,

REST responses tidak efektif diharapakan bersihan jalan nafas efektif.

Penurunan kesadaran Kriteria hasil:

GCS : E1 M3 V2 Respiratory Status : Airway Patency

Otorhe Respiratori status : ventilasi

Rinorhe Aspiration Control

Hematom di kepala
Indikator IR ER
Dispnoe
Tidak didapatkan demam
Jjejas di kepala
Tidak didapatkan kecemasan
Gurgling
Irama nafas sesuai yang diharapkan
Tachicardi
Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan
Orthopnoe
Tidak didapatkan tercekik
Peningkatan TIK
Pengeluaran sputum pada jalan nafas
Kejang
Bebas dari suara nafas tambahan
Pupil odema
Tidak menggunakan alat bantu nafas
Hipertermi
Manmpu mengidentifikasi dan men
Sianosis
cegah faktor yang dpt menghambat
AGD : PH 7,50 PCO2 : 80
 jalan nafas
HCO3 20

T D : 185/96 Keterangan :

MAP : 126 1.      Keluhan ekstrim

N : 123 2.      Keluhan berat

RR : 33 3.      Keluhan sedang

SPO2 : 78 4.      Keluhan ringan

EKG : Sinus thacicardi 5.      Tidak ada keluhan

CTScan : EDH

reflek patologis :

brudzinsky (+)

kekuatan otot 2

Suara nafas ronkhi

JVP meningkat

4 : ACTIVITY/ 4: Cardiovascular/pulmonary Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam,

REST responses polanafas diharapakan nafas efektif

Kriteria hasil:

Respiratory status : ventilation

Respiratori status : airway patency

Indikator IR ER
 RR sesuai yang diharapkan

Irama nafas sesuai yang diharapkan

Kedalaman inspirasi

Ekspansi dada simetris

Pengeluaran sputum pada jalan nafas

Tidak didapatkan penggunaan otot2

tambahan
Tidak didapatkan kontraksi dada

Tidak didapatkan suara nafas tambahan

Tidak didapatkan pernafasan pursed lips

Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat

Perkusi suara sesuai yang diharapkan

Auskultasi suara nafas sesuai yang

diharapkan
x-ray dada sesuai yang diharapkan

Keterangan:

1.       Keluhan ekstrim

2.       Keluhan berat

3.       Keluhan sedang

4.       Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan

4 : ACTIVITY/ 4: Cardiovascular/pulmonary In efektif perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam,

REST responses jaringan otak diharapakan perfusi jaringan serebral efektif

Kriteria hasil:

Circulation Status

Tissue prefusion : Cerebral

Indikator IR ER

Sistol dalam rentang yang diharapkan

Diastole dalam batas yang diharapkan

Tekanan nadi dalam rentang diharapkan

Hipotensi ortostatik tidak muncul

Heart rate dalam rentang yang diharapkan

Suara jantung abnormal tidak muncul

Angina tidak muncul

Perfusi jaringan perifer

 Nadi perifer teraba kuat

Nadi perifer simetris

Pembesaran pembuluh darah tidak ada

JVP tidak tampak

Edema perifer tidak muncul

Tidak ada tanda Peningkatan TIK

Peningkatan kesadaran

Peningkatan orientasi dan konsentrasi

Keterangan:

1.       Keluhan ekstrim

2.       Keluhan berat

3.       Keluhan sedang

4.       Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan

NIC

AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas)

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang OPA bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan oksigen menggunakan NRM

Lakukan suction pada OPA

Berika bronkodilator bial perlu

Berikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas)

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2

AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas)

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction jika perlu

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Vital Sign Manajemen

Monitor TD,N,S dan RR

Catat adanya fluktuasi TD

Auskultasi TD pada lengan,kaki dan bandingkan

Monitor kualitas nadi

Monitor frekuensi dan irama pernafasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernafasan abnormal

Monitor adanya sianosis perifer

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut hidung dan sekret

Pertahankan jalan nafas yang paten

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING

Catat respon pasien terhadap stimulasi

Monitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap aktivitas

Monitor intake dan output cairan

Restrain pasien jika perlu

Monitor suhu dan angka WBC

Posisi head up 30 derajat

Minimalkan stimuli dari lingkungan

Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab

Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal

Pantau TTV

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
 Pertahankan keadaan tirah baring

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, kesamaan, gangguan

lapang pandang/ kedalaman persepsi

Kaji rigiditas, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang

Beri obat sesuai medikasi

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

Kolaborasi pemberian neuroprotektor

Kolaburasi untuk tindakan pembedahan jika diperlukan

Manajemen sensasi perifer

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya parese

Batasi gerakan pada kepala leher dan punggung

Manajemen kejang

Kendalikan gerakan untuk hindari cidera

Monitor arah kepala dan mata selama kejang

Buka pakaian

Dampingi pasien selama kejang

Jaga jalan nafas

Pertahankan akses intra vena

 Monitor status neurologi

Catat lama kejang

Catat karakteristik kejang : seluruh tbh, aktivitas motorik dan kemajuan/perkembangan kejang

Kolaburasi medis untuk pemberian antikonvulsan

Kewaspadaan Kejang

Jauhkan dari lingkungan obyek yang dapat menimbulkan potensial bahaya

sediakan ambun bag di sampingh tempat tidur

Jaga pengaman tempat tidur tetap terpasang