BAGIAN D.

MENGELOLA ASTHMA DENGAN KOMORBIDITAS DAN

DALAM POPULASI KHUSUS
POIN PENTING
• Identifikasi dan kelola komorbiditas seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit
refluks gastro-esofagus. Komorbiditas dapat berkontribusi pada gejala pernapasan
dan gangguan kualitas hidup, dan beberapa berkontribusi pada kontrol asma yang
buruk.
• Untuk pasien dengan dispnea atau mengi saat aktivitas:
o Bedakan antara bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga (EIB) dan gejala
yang timbul akibat obesitas atau kurang kebugaran, atau merupakan akibat dari
kondisi alternatif seperti obstruksi laring yang diinduksi.
o Berikan saran tentang mencegah dan mengelola EIB
• Semua remaja dan orang dewasa dengan asma harus menerima seperlunya (pada
asma ringan) atau obat pengontrol yang mengandung ICS setiap hari untuk
mengurangi risiko eksaserbasi parah.
• Rujuk pasien dengan asma yang sulit diobati atau asma berat ke spesialis atau
layanan asma berat, setelah mengatasi masalah umum seperti diagnosis yang salah,
teknik inhaler yang salah, paparan lingkungan yang berkelanjutan, dan kepatuhan
yang buruk (lihat Bagian 3E, hal.84).
MENGELOLA KOMORBIDITAS
Beberapa komorbiditas biasanya hadir pada pasien dengan asma, terutama mereka
yang sulit diobati atau asma parah. Manajemen aktif komorbiditas
direkomendasikan karena mereka dapat berkontribusi pada beban gejala,
mengganggu kualitas hidup, dan mengarah pada interaksi pengobatan. Beberapa
komorbiditas juga berkontribusi terhadap kontrol asma yang buruk
Kegemukan
Gambaran klinis
Asma lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas. Ini mungkin disebabkan oleh
berbagai jenis peradangan jalan napas, komorbiditas yang berkontribusi seperti
obstructive sleep apnea dan gastroesophageal reflux disease (GERD), faktor
mekanis, atau faktor-faktor lain yang belum ditentukan. Selain itu, kurangnya
kebugaran dan pengurangan volume paru-paru karena lemak perut dapat
berkontribusi pada dispnea.
Diagnosa
Dokumentasikan indeks massa tubuh (IMT) untuk semua pasien dengan asma.
Karena kontributor potensial lain untuk dispnea dan mengi pada pasien obesitas,
penting untuk mengkonfirmasi diagnosis asma dengan pengukuran objektif
pembatasan aliran udara variabel (Kotak 1-2, hal.19). Asma lebih umum pada
pasien obesitas daripada pasien non-obesitas, tetapi asma yang kelebihan dan
kekurangan diagnosis terjadi pada obesitas.
Pengelolaan
Sedangkan untuk pasien asma lainnya, ICS adalah pengobatan utama pada pasien
obesitas (Bukti B), meskipun respons mereka dapat dikurangi. Pengurangan berat
badan harus dimasukkan dalam rencana perawatan untuk pasien obesitas dengan
asma (Bukti B). Peningkatan latihan saja tampaknya tidak cukup (Bukti B) namun
program penurunan berat badan ditambah latihan aerobik dan kekuatan dua kali
seminggu meningkatkan kontrol gejala, fungsi paru-paru dan penanda inflamasi
dibandingkan dengan penurunan berat badan saja (Bukti B). Penurunan berat badan
meningkatkan kontrol asma, fungsi paru-paru, status kesehatan dan mengurangi
kebutuhan obat pada pasien obesitas, tetapi kualitas beberapa penelitian buruk.
Hasil yang paling mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik, tetapi bahkan
penurunan berat badan 5-10% dapat menyebabkan peningkatan kontrol asma dan
kualitas hidup.
Penyakit refluks gastroesofagus (GERD)
Gambaran klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti mulas, dan nyeri epigastrium atau dada,
dan juga merupakan penyebab umum batuk kering. Gejala dan / atau diagnosis
PRGE / GERD lebih umum pada orang dengan asma daripada populasi umum,
tetapi ini mungkin sebagian karena batuk yang disebabkan oleh asma; selain itu,
beberapa obat asma seperti agonis beta2 dan teofilin menyebabkan relaksasi
sfingter esofagus bagian bawah. Refluks gastroesofagus asimptomatik tidak
mungkin menjadi penyebab asma yang tidak terkontrol.
Diagnosa
Pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi, GERD harus dipertimbangkan
sebagai kemungkinan penyebab batuk kering; Namun, tidak ada nilai dalam
skrining pasien dengan asma yang tidak terkontrol untuk GERD (Bukti A). Untuk
pasien dengan asma dan gejala yang menunjukkan refluks, percobaan empiris obat
anti-refluks, seperti inhibitor pompa proton atau agen motilitas, dapat
dipertimbangkan, seperti pada populasi umum. Jika gejalanya tidak sembuh,
investigasi spesifik seperti pemantauan pH 24 jam atau endoskopi dapat
dipertimbangkan.
Pengelolaan
Sebuah tinjauan penghambat pompa proton pada pasien dengan asma yang
dikonfirmasi, yang sebagian besar memiliki diagnosis GERD, menunjukkan
manfaat yang signifikan tetapi kecil untuk PEF pagi, tetapi tidak ada manfaat yang
signifikan untuk hasil asma lainnya. Dalam sebuah studi pasien dewasa dengan
asma simptomatik tetapi tanpa gejala GERD, pengobatan dengan inhibitor pompa
proton dosis tinggi tidak mengurangi gejala asma atau eksaserbasi. Secara umum,
manfaat inhibitor pompa proton pada asma tampaknya terbatas pada pasien dengan
refluks gejala dan gejala pernapasan malam hari. Pilihan perawatan lain termasuk
agen motilitas, perubahan gaya hidup dan penggandaan dana. Singkatnya, refluks
simptomatik harus diobati, tetapi pasien dengan asma yang tidak terkontrol tidak
boleh diobati dengan terapi anti-refluks kecuali mereka juga memiliki refluks
simptomatik (Bukti A). Beberapa data tersedia untuk anak-anak dengan gejala asma
dan gejala GERD.
Kecemasan dan depresi
Gambaran klinis
Gangguan kejiwaan, khususnya gangguan depresi dan kecemasan, lebih banyak
terjadi pada orang dengan asma. Komorbiditas psikiatrik juga berhubungan dengan
kontrol gejala asma yang lebih buruk dan kepatuhan minum obat, dan kualitas hidup
terkait asma yang lebih buruk. Gejala cemas dan depresi telah dikaitkan dengan
peningkatan eksaserbasi terkait asma dan kunjungan darurat. Serangan panik
mungkin keliru untuk asma.
Diagnosa
Meskipun beberapa alat tersedia untuk skrining untuk simptomatologi cemas dan
depresi dalam perawatan primer, sebagian besar belum divalidasi pada populasi
asma. Kesulitan dalam membedakan kecemasan atau depresi dari gejala asma
karena itu dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Penting untuk waspada
terhadap kemungkinan depresi dan / atau kecemasan pada orang dengan asma,
terutama ketika ada riwayat kondisi ini sebelumnya. Bila perlu, pasien harus dirujuk
ke psikiater atau dievaluasi dengan alat diagnostik psikiatris spesifik penyakit untuk
mengidentifikasi kemungkinan kasus depresi dan / atau kecemasan.
Pengelolaan
Ada beberapa uji coba farmakologis dan non-farmakologis berkualitas baik untuk
kecemasan atau depresi pada pasien dengan asma, dan hasilnya tidak konsisten.
Sebuah ulasan Cochrane dari 15 percobaan acak terkontrol dari intervensi
psikologis untuk orang dewasa dengan asma termasuk terapi perilaku kognitif,
psikoedukasi, relaksasi, dan biofeedback. Hasil untuk kecemasan bertentangan, dan
tidak ada penelitian yang menemukan perbedaan pengobatan yang signifikan untuk
depresi. Perawatan obat dan terapi perilaku kognitif394 telah digambarkan
memiliki beberapa potensi pada pasien dengan asma; Namun, bukti saat ini terbatas,
dengan sejumlah kecil studi dan kekurangan metodologi.
Alergi makanan dan anafilaksis
Gambaran klinis
Jarang, alergi makanan merupakan pemicu gejala asma (<2% penderita asma). Pada
pasien dengan reaksi alergi yang diinduksi oleh makanan (anafilaksis), asma yang
ada bersama merupakan faktor risiko yang kuat untuk reaksi yang lebih parah dan
bahkan fatal. Anafilaksis yang diinduksi oleh makanan sering muncul sebagai asma
yang mengancam jiwa. Sebuah analisis terhadap 63 kematian terkait anafilaksis di
Amerika Serikat mencatat bahwa hampir semua memiliki riwayat asma di masa
lalu; kacang dan kacang pohon adalah makanan yang paling sering bertanggung
jawab. Sebuah penelitian di Inggris terhadap 48 kematian terkait anafilaksis
menemukan bahwa sebagian besar dirawat secara teratur untuk asma, dan pada
sebagian besar di antaranya, asma tidak terkontrol dengan baik.
Diagnosa
Pada pasien dengan alergi makanan dikonfirmasi, penting untuk menilai asma.
Anak-anak dengan alergi makanan memiliki kemungkinan empat kali lipat
mengalami asma dibandingkan dengan anak-anak tanpa alergi makanan. Rujuk
pasien dengan dugaan alergi makanan atau intoleransi untuk penilaian alergi
spesialis. Ini mungkin termasuk tes alergi yang tepat seperti tes tusuk kulit dan /
atau tes darah untuk IgE spesifik. Kadang-kadang, tantangan makanan yang diawasi
dengan cermat mungkin diperlukan.
Pengelolaan
Pasien yang memiliki alergi makanan dikonfirmasi yang menempatkan mereka
pada risiko anafilaksis harus dilatih dan memiliki auto-injector epinefrin yang
tersedia setiap saat. Mereka, dan keluarga mereka, harus dididik dalam strategi
penghindaran makanan yang tepat, dan dalam catatan medis, mereka harus ditandai
sebagai berisiko tinggi. Sangat penting untuk memastikan bahwa asma mereka
terkontrol dengan baik, mereka memiliki rencana tindakan tertulis, memahami
perbedaan antara asma dan anafilaksis, dan ditinjau secara teratur.
Rhinitis, sinusitis, dan polip hidung
Gambaran klinis
Bukti jelas mendukung hubungan antara penyakit saluran napas bagian atas dan
bawah.398 Sebagian besar pasien dengan asma, baik alergi atau non-alergi,
memiliki rinitis bersamaan, dan 10–40% pasien dengan rinitis alergi menderita
asma. Bergantung pada kepekaan dan paparan, rinitis alergi dapat bersifat musiman
(mis. Ragweed atau serbuk sari rumput), abadi (mis. Alergen tungau), atau
intermiten (mis. Hewan peliharaan berbulu). Rhinitis didefinisikan sebagai iritasi
dan radang selaput lendir hidung. Rinitis alergi dapat disertai dengan gejala okular
(konjungtivitis). Rhinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan hidung dan sinus
paranasal yang ditandai oleh lebih dari dua gejala termasuk penyumbatan /
obstruksi hidung dan / atau keluarnya cairan hidung (tetesan hidung anterior /
posterior). Gejala-gejala lain mungkin termasuk sakit / tekanan pada wajah dan /
atau berkurang atau hilangnya bau. Sinusitis jarang terjadi tanpa adanya rinitis.
Rhinosinusitis didefinisikan sebagai akut ketika gejala berlangsung <12 minggu
dengan resolusi lengkap, dan kronis ketika gejala terjadi pada sebagian besar hari
selama setidaknya 12 minggu tanpa resolusi lengkap. Rinosinusitis kronis adalah
suatu kondisi peradangan dari sinus paranasal yang meliputi dua entitas yang
berbeda secara klinis: rinosinusitis kronis tanpa poliposis hidung dan rinosinusitis
kronis dengan poliposis hidung. Heterogenitas rinosinusitis kronis dapat
menjelaskan variasi luas dalam tingkat prevalensi pada populasi umum mulai dari
1–10% tanpa polip dan 4% dengan polip. Rinosinusitis kronis dikaitkan dengan
asma yang lebih parah, terutama pada pasien dengan polip hidung.
Diagnosa
Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada
apakah sensitisasi alergi ditunjukkan. Variasi gejala berdasarkan musim atau
dengan paparan lingkungan (mis. Hewan peliharaan berbulu) menunjukkan rinitis
alergi. Pemeriksaan jalan nafas atas harus diatur untuk pasien dengan asma berat.
Pengelolaan
Pedoman berbasis bukti (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA) merekomendasikan
kortikosteroid intranasal untuk pengobatan rinitis alergi. Dalam sebuah studi kasus-
kontrol, pengobatan rhinitis dengan kortikosteroid intranasal dikaitkan dengan
kebutuhan yang kurang untuk rawat inap terkait asma dan kunjungan gawat darurat,
tetapi analisis meta menemukan peningkatan hasil asma hanya pada pasien yang
tidak juga menerima ICS. Namun, beberapa studi terkontrol plasebo secara
sistematis mengevaluasi efek pengobatan yang tepat dan pengelolaan rinosinusitis
kronis pada kontrol asma. Percobaan terkontrol plasebo baru-baru ini pada
mometason hidung pada orang dewasa dan anak-anak dengan rinosinusitis kronis
dan asma yang tidak terkontrol menunjukkan tidak ada manfaat untuk hasil asma,
menunjukkan bahwa, sementara rinosinusitis kronis dapat berkontribusi pada gejala
pernapasan, mis. batuk kronis, pengobatannya pada pasien dengan asma harus
ditargetkan pada gejala rinosinusitis daripada untuk meningkatkan kontrol asma.
MENGELOLA ASMA DALAM PENDUDUK ATAU PENGATURAN KHUSUS
Bagian ini mencakup saran singkat tentang mengelola asma dalam populasi atau
pengaturan tertentu di mana pendekatan pengobatan biasa mungkin perlu
dimodifikasi. Lihat juga Diagnosis gejala pernapasan pada bagian populasi khusus
Bab 1 (hal.25).
Pengaturan dengan sumber daya terbatas
Masyarakat dengan sumber daya terbatas ditemukan tidak hanya di negara
berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC), tetapi juga di negara-negara kaya.
Dalam pengaturan ini, secara umum, strategi GINA dapat diikuti untuk manajemen
asma pada tingkat individu (Kotak 3-3), karena menawarkan opsi untuk prosedur
diagnostik berbiaya rendah, dan intervensi terapeutik yang telah terbukti efektif dan
mengurangi biaya di antara yang kurang terlayani.407.408 Dalam menangani
kontrol asma pada tingkat populasi (Kotak 3-3), penting untuk memprioritaskan
pendekatan yang paling efektif biaya untuk pengobatan asma dalam perawatan
kesehatan primer, yang meliputi penggunaan ICS dan SABA; ini terdaftar sebagai
obat esensial oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Budesonide-formoterol juga
terdaftar sebagai obat esensial oleh WHO, tetapi saat ini aksesnya terbatas. Untuk
diagnosis asma dan pemantauan respons pengobatan, Organisasi Kesehatan Dunia
juga mencantumkan meter PEF sebagai alat penting dalam Paket Intervensi
Penyakit Esensial yang Tidak Menular dengan oksimeter denyut juga
direkomendasikan ketika sumber daya mengizinkan, untuk penilaian keparahan
asma akut. Dimungkinkan untuk membangun kapasitas tim perawatan kesehatan
primer, termasuk perawat dan profesional kesehatan lainnya, untuk pengembangan
pendekatan terpadu terhadap penyakit dan gejala yang paling umum, termasuk
asma.
Remaja
Gambaran klinis
Perawatan remaja dengan asma harus memperhitungkan perubahan fisik, emosi,
kognitif, dan sosial yang cepat yang terjadi selama masa remaja. Kontrol asma
dapat meningkat atau memburuk, meskipun remisi asma terlihat lebih umum pada
laki-laki daripada perempuan.411 Perilaku eksplorasi dan pengambilan risiko
seperti merokok terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada remaja dengan penyakit
kronis daripada pada remaja sehat.
Pengelolaan
Prinsip umum untuk mengelola penyakit kronis pada remaja telah diterbitkan oleh
WHO. Remaja dan orang tua / wali mereka harus didorong dalam transisi menuju
manajemen diri asma oleh remaja. Ini mungkin melibatkan transisi dari pediatrik
ke fasilitas perawatan kesehatan orang dewasa. Selama konsultasi, remaja harus
dilihat secara terpisah dari orang tua / pengasuh sehingga masalah-masalah sensitif
seperti merokok, kepatuhan dan kesehatan mental dapat didiskusikan secara
pribadi, dan kerahasiaan disepakati. Informasi dan strategi manajemen diri harus
disesuaikan dengan tahap perkembangan psikososial pasien dan keinginan untuk
otonomi; remaja sering fokus pada hasil jangka pendek daripada jangka panjang.
Pendekatan empatik harus digunakan untuk mengidentifikasi keyakinan dan
perilaku yang mungkin menjadi hambatan untuk perawatan yang optimal;
misalnya, remaja mungkin khawatir tentang dampak perawatan pada kemampuan
fisik atau seksual mereka. Rejimen obat harus disesuaikan dengan kebutuhan dan
gaya hidup remaja, dan ulasan disusun secara teratur sehingga rejimen obat dapat
disesuaikan dengan perubahan kebutuhan. Informasi tentang sumber daya yang
ramah remaja dan layanan dukungan harus disediakan, jika tersedia.
Bronkokonstriksi yang diinduksi oleh olahraga (EIB)
Gambaran klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting untuk gejala asma bagi banyak pasien,
dengan gejala dan bronkokonstriksi biasanya memburuk setelah berhenti
berolahraga. Namun, sesak napas atau mengi saat berolahraga juga mungkin
berhubungan dengan obesitas atau kurang kebugaran, atau kondisi komorbid atau
alternatif seperti obstruksi laring yang diinduksi.
Pengelolaan
Perawatan pengontrol reguler dengan ICS secara signifikan mengurangi EIB16
(Bukti A). Pelatihan dan pemanasan yang cukup mengurangi insiden dan tingkat
keparahan EIB16 (Bukti A). Mengambil SABA, LABA atau kromon sebelum
berolahraga mencegah EIB (Bukti A), tetapi toleransi terhadap efek perlindungan
SABA dan LABA terhadap EIB berkembang dengan penggunaan reguler (lebih
dari sekali sehari) (Bukti A) .16 Namun, dalam 6 Studi-minggu pada pasien dengan
asma ringan, dosis rendah budesonideformoterol, diambil sesuai kebutuhan untuk
menghilangkan gejala dan sebelum latihan, tidak kalah untuk mengurangi EIB ke
ICS harian teratur dengan SABA sesuai kebutuhan. Diperlukan lebih banyak
penelitian, tetapi ini menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan yang
diresepkan sebagai ICS-formoterol yang diperlukan untuk mencegah eksaserbasi
dan mengendalikan gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum
berolahraga, jika diperlukan, dan tidak perlu diresepkan SABA untuk penggunaan
sebelum latihan (Bukti B). Terobosan EIB sering menunjukkan asma yang tidak
terkontrol, dan meningkatkan pengobatan pengontrol (setelah memeriksa teknik
inhalasi dan kepatuhan) umumnya menghasilkan pengurangan gejala yang
berhubungan dengan olahraga.
Atlet
Gambaran klinis
Atlet, terutama yang bersaing di tingkat tinggi, memiliki prevalensi yang meningkat
dari berbagai kondisi pernapasan dibandingkan dengan yang bukan atlet. Mereka
mengalami prevalensi asma, EIB, rinitis alergi atau non-alergi yang lebih tinggi,
batuk kronis, obstruksi laring yang dapat diinduksi, dan infeksi pernapasan
berulang. Airway hyperresponsiveness adalah umum pada atlet elit, seringkali
tanpa gejala yang dilaporkan. Asma pada atlet elit biasanya ditandai dengan kurang
korelasi antara gejala dan fungsi paru; volume paru lebih tinggi dan aliran ekspirasi;
peradangan saluran napas eosinofilik yang lebih sedikit; lebih banyak kesulitan
dalam mengendalikan gejala; dan beberapa peningkatan disfungsi jalan napas
setelah penghentian pelatihan.
Pengelolaan
Langkah-langkah pencegahan untuk menghindari paparan yang tinggi terhadap
polutan udara, alergen (jika peka) dan kadar klorin dalam kolam, terutama selama
periode pelatihan, harus didiskusikan dengan atlet. Mereka harus menghindari
pelatihan dalam cuaca yang sangat dingin atau polusi (Bukti C), dan efek dari setiap
percobaan terapi obat asma harus didokumentasikan. Terapi antiinflamasi yang
memadai, terutama ICS, disarankan; minimalisasi penggunaan beta2-agonis akan
membantu menghindari perkembangan toleransi.16 Informasi tentang pengobatan
asma yang diinduksi pada atlet dapat ditemukan dalam Laporan Gugus Tugas
Gabungan yang disiapkan oleh Masyarakat Pernafasan Eropa, Akademi Alergi dan
Imunologi Klinis Eropa. , dan GA (2) LEN413 dan situs web Badan Anti-Doping
Dunia (www.wada-ama.org).
Kehamilan
Gambaran klinis
Kontrol asma sering berubah selama kehamilan; di sekitar sepertiga dari wanita
gejala asma memburuk, di sepertiga mereka membaik, dan di sepertiga sisanya
mereka tidak berubah. Eksaserbasi sering terjadi pada kehamilan, khususnya pada
trimester kedua. Eksaserbasi dan kontrol asma yang buruk selama kehamilan
mungkin disebabkan oleh perubahan mekanis atau hormonal, atau berhentinya atau
berkurangnya obat asma karena kekhawatiran ibu dan / atau penyedia layanan
kesehatan. Wanita hamil tampaknya sangat rentan terhadap efek infeksi pernapasan
virus, termasuk influenza. Eksaserbasi dan kontrol gejala yang buruk dikaitkan
dengan hasil yang lebih buruk untuk bayi (persalinan prematur, berat lahir rendah,
peningkatan kematian perinatal) dan ibu (preeklampsia). Jika asma terkontrol
dengan baik selama kehamilan, ada sedikit atau tidak ada peningkatan risiko
komplikasi ibu atau janin yang merugikan.
Pengelolaan
Meskipun ada kekhawatiran umum tentang penggunaan obat apa pun dalam
kehamilan, keuntungan dari secara aktif mengobati asma dalam kehamilan secara
nyata lebih besar daripada risiko potensial dari obat pengendali dan pereda yang
biasa (Bukti A). Untuk alasan ini, menggunakan obat-obatan untuk mencapai
kontrol gejala yang baik dan mencegah eksaserbasi dibenarkan bahkan ketika
keamanan mereka dalam kehamilan belum terbukti secara pasti. Penggunaan ICS,
beta2-agonists, montelukast atau theophilin tidak berhubungan dengan peningkatan
insiden kelainan janin. Yang penting, ICS mengurangi risiko eksaserbasi asma
selama kehamilan (Bukti A), dan penghentian ICS selama kehamilan adalah faktor
risiko signifikan untuk eksaserbasi90 (Bukti A). Satu studi melaporkan bahwa
algoritma pengobatan pada wanita hamil yang tidak merokok berdasarkan FENO
dan ACQ bulanan dikaitkan dengan eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dan hasil
janin yang lebih baik daripada algoritma yang hanya didasarkan pada ACQ.
Namun, algoritma ACQ-only tidak mencerminkan rekomendasi klinis saat ini,
karena LABA diperkenalkan hanya setelah ICS telah ditingkatkan menjadi dosis
sedang, dan ICS dapat dihentikan; 58% wanita dalam kelompok ACQ saja sedang
dirawat tanpa ICS pada akhir kehamilan. Pada keseimbangan, mengingat bukti
dalam kehamilan dan bayi untuk hasil buruk dari eksaserbasi selama kehamilan
(Bukti A) dan untuk keselamatan dosis ICS dan LABA yang biasa (Bukti A),
prioritas rendah harus diberikan pada pengunduran diri pengobatan (bagaimanapun
dipandu) sampai setelah melahirkan, dan ICS tidak boleh dihentikan selama
kehamilan (Bukti D).
Meskipun kurangnya bukti untuk efek samping pengobatan asma pada kehamilan,
banyak wanita dan dokter tetap khawatir. Pasien hamil dengan asma harus diberi
tahu bahwa asma yang tidak terkontrol, dan eksaserbasi, memberikan risiko yang
jauh lebih besar untuk bayi mereka daripada melakukan perawatan asma saat ini.
Sumber daya pendidikan tentang manajemen asma selama kehamilan dapat
memberikan jaminan tambahan. Selama kehamilan, pemantauan asma bulanan
dianjurkan. Hal ini layak untuk dicapai dengan kolaborasi apoteker-klinisi, dengan
pemantauan telepon bulanan untuk kontrol gejala asma.
Infeksi pernapasan harus dipantau dan dikelola dengan tepat selama kehamilan.
Selama eksaserbasi asma akut, wanita hamil mungkin lebih kecil kemungkinannya
untuk diobati secara tepat dibandingkan pasien yang tidak hamil. Untuk
menghindari hipoksia janin, penting untuk secara agresif mengobati eksaserbasi
akut selama kehamilan dengan SABA, oksigen, dan pemberian kortikosteroid
sistemik dini.
Selama persalinan dan persalinan, obat-obatan pengontrol biasa harus diminum,
dengan pereda jika diperlukan. Eksaserbasi akut selama persalinan dan persalinan
jarang terjadi, tetapi bronkokonstriksi dapat diinduksi oleh hiperventilasi selama
persalinan, dan harus dikelola dengan SABA. Hipoglikemia neonatal dapat terlihat,
terutama pada bayi prematur, ketika beta agonis dosis tinggi diberikan dalam 48
jam terakhir sebelum persalinan. Jika SABA dosis tinggi telah diberikan selama
persalinan dan persalinan, kadar glukosa darah harus dipantau pada bayi (terutama
jika preterm) selama 24 jam pertama.
Wanita - asma perimenstrual (asma katamenial)
Gambaran klinis
Pada sekitar 20% wanita, asma lebih buruk pada fase pramenstruasi. Wanita-wanita
ini cenderung lebih tua, memiliki asma yang lebih parah, indeks massa tubuh yang
lebih tinggi, durasi asma yang lebih lama, dan kemungkinan lebih besar aspirin
memperburuk penyakit pernapasan. Mereka lebih sering mengalami dismenore,
sindrom pramenstruasi, siklus menstruasi yang lebih pendek, dan perdarahan
menstruasi yang lebih lama. Peran kadar hormon dan peradangan sistemik masih
belum jelas
Pengelolaan
Selain strategi biasa untuk manajemen asma, kontrasepsi oral dan / atau antagonis
reseptor leukotrien dapat membantu424 (Bukti D). Diperlukan penelitian lebih
lanjut.
Asma pekerjaan
Gambaran klinis
Dalam pengaturan pekerjaan, rinitis sering mendahului perkembangan asma (lihat
hal.9 tentang diagnosis asma akibat kerja). Setelah pasien menjadi peka terhadap
alergen akibat pekerjaan, tingkat paparan yang diperlukan untuk menginduksi
gejala mungkin sangat rendah; eksaserbasi yang dihasilkan menjadi semakin parah,
dan dengan paparan terus-menerus, gejala persisten dan keterbatasan aliran udara
ireversibel dapat terjadi.
Pengelolaan
Informasi terperinci tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang manajemen
asma akibat kerja.36 Semua pasien dengan asma awitan orang dewasa harus
ditanyai tentang riwayat pekerjaan mereka dan paparan lain (Bukti A). Identifikasi
awal dan penghapusan sensitizer kerja dan penghapusan pasien yang peka dari
paparan lebih lanjut adalah aspek penting dari manajemen asma akibat kerja (Bukti
A). Upaya untuk mengurangi pajanan di tempat kerja telah berhasil, terutama di
lingkungan industri.36 Minimalisasi sensitisasi lateks yang efektif-biaya dapat
dicapai dengan menggunakan sarung tangan alergen rendah bubuk bukan sarung
tangan lateks bubuk.36 Pasien dengan dugaan asma kerja yang dikonfirmasi atau
dikonfirmasi harus dirujuk untuk penilaian ahli dan saran, jika ini tersedia, karena
implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis (Bukti A)
Orang tua
Gambaran klinis
Fungsi paru-paru umumnya berkurang dengan durasi asma yang lebih lama dan
bertambahnya usia, karena kekakuan dinding dada, berkurangnya fungsi otot
pernapasan, hilangnya elastisitas kembali dan remodeling dinding saluran napas.
Pasien yang lebih tua mungkin tidak melaporkan gejala asma, dan mungkin
menunjukkan sesak napas karena penuaan normal atau komorbiditas seperti
penyakit kardiovaskular dan obesitas.425-427 Arthritis komorbid dapat
berkontribusi untuk mengurangi kapasitas olahraga dan kurangnya kebugaran, dan
membuat penggunaan alat inhalasi sulit. Biaya asma mungkin lebih tinggi di antara
pasien yang lebih tua, karena tingkat rawat inap yang lebih tinggi dan biaya
pengobatan.426
Pengelolaan
Keputusan tentang penatalaksanaan asma pada orang tua dengan asma perlu
mempertimbangkan tujuan pengendalian gejala dan minimalisasi risiko serta
dampak komorbiditas, perawatan bersamaan dan kurangnya keterampilan
manajemen diri.425.426 Data tentang kemanjuran pengobatan asma pada manula
adalah terbatas karena pasien ini sering dikeluarkan dari uji klinis utama. Efek
samping agonis beta2 seperti kardiotoksisitas, dan efek samping kortikosteroid
seperti memar kulit, osteoporosis, dan katarak, lebih sering terjadi pada orang tua
daripada orang dewasa yang lebih muda. Pembersihan theophilin juga
berkurang.425 Pasien usia lanjut harus ditanyai tentang semua obat lain yang
mereka gunakan, termasuk obat tetes mata, dan interaksi obat yang potensial harus
dipertimbangkan. Faktor-faktor seperti radang sendi, kelemahan otot, gangguan
penglihatan dan aliran inspirasi harus dipertimbangkan ketika memilih perangkat
inhaler untuk pasien yang lebih tua, 426.428 dan teknik inhaler harus diperiksa pada
setiap kunjungan. Pasien yang lebih tua mungkin mengalami kesulitan dengan
rejimen pengobatan yang kompleks, dan resep beberapa perangkat inhalasi harus
dihindari jika memungkinkan. Versi cetak besar mungkin diperlukan untuk
informasi tertulis seperti rencana tindakan asma. Pasien dengan gangguan kognitif
mungkin membutuhkan pengasuh untuk membantu mereka menggunakan obat
asma mereka. Untuk diagnosis dan manajemen awal pasien dengan asma-PPOK
tumpang tindih, lihat Bab 5, hal.119.
Pembedahan dan asma
Gambaran klinis
Tidak ada bukti peningkatan risiko peri-operatif untuk populasi asma umum.429
Namun, ada peningkatan risiko untuk pasien dengan COPD, 429 dan ini juga dapat
berlaku untuk pasien asma dengan penurunan FEV1. Insidensi bronkospasme peri-
operatif berat pada orang dengan asma rendah, tetapi mungkin mengancam jiwa.
Pengelolaan
Untuk operasi elektif, perhatian yang teliti harus diberikan sebelum operasi untuk
mencapai kontrol asma yang baik, sebagaimana dirinci di bagian lain dalam bab ini,
terutama untuk pasien dengan asma yang lebih parah, gejala yang tidak terkontrol,
riwayat eksaserbasi, atau keterbatasan aliran udara yang persisten430 (Bukti B).
Untuk pasien yang membutuhkan pembedahan darurat, risiko melanjutkan tanpa
terlebih dahulu mencapai kontrol asma yang baik harus ditimbang terhadap
kebutuhan untuk pembedahan segera. Pasien yang menggunakan ICS dosis tinggi
jangka panjang atau yang telah menerima OCS selama lebih dari 2 minggu selama
6 bulan sebelumnya harus menerima hidrokortison secara perioperatif karena
mereka berisiko mengalami krisis adrenal dalam konteks operasi431 (Bukti B).
Masalah intra-operatif lebih cepat yang berkaitan dengan manajemen asma ditinjau
secara rinci di tempat lain.430 Untuk semua pasien, mempertahankan terapi
pengontrol reguler selama periode perioperatif adalah penting.
Penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin
Gambaran klinis
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pernapasan yang diperparah dengan
aspirin (AERD, yang sebelumnya disebut asma yang diinduksi aspirin) telah
diketahui dengan baik.291 Dimulai dengan hidung tersumbat dan anosmia, dan
berlanjut ke rinosinusitis kronis dengan polip hidung yang tumbuh kembali dengan
cepat setelah operasi. Asma dan hipersensitivitas terhadap aspirin kemudian
berkembang. Setelah menelan aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID),
serangan asma akut berkembang dalam beberapa menit hingga 1-2 jam. Biasanya
disertai dengan rinore, obstruksi hidung, iritasi konjungtiva, dan flush pada kepala
dan leher, dan kadang-kadang dapat berkembang menjadi bronkospasme berat,
syok, kehilangan kesadaran, dan pernapasan. fungsi paru-paru dan asma berat,
434.435 dan dengan meningkatnya kebutuhan akan perawatan darurat.435
Prevalensi AERD adalah 7% pada populasi asma dewasa pada umumnya, dan 15%
pada asma berat.435.436
Diagnosa
Riwayat eksaserbasi setelah konsumsi aspirin atau NSAID lainnya sangat
menunjukkan AERD. Tantangan aspirin (oral, bronkial atau hidung) adalah standar
emas untuk diagnosis437.438 karena tidak ada tes in vitro yang dapat diandalkan,
tetapi tes tantangan aspirin oral hanya boleh dilakukan di pusat spesialis dengan
kemampuan resusitasi kardiopulmoner karena risiko tinggi penyakit parah.
Reaksi.437.438 Tantangan bronkial (inhalasi) dan hidung dengan aspis lisin lebih
aman daripada tantangan oral dan dapat dilakukan dengan aman di pusat-pusat
alergi.
Pengelolaan
Pasien-pasien dengan AERD harus menghindari produk-produk yang mengandung
aspirin atau NSAID dan obat-obat lain yang menghambat cyclooxygenase-1 (COX-
1), tetapi ini tidak mencegah perkembangan penyakit. Jika NSAID diindikasikan
untuk kondisi medis lainnya, penghambat COX-2 (mis. Celocoxib, atau etoricoxib),
atau parasetamol (asetaminofen), dapat dipertimbangkan440.441 dengan
pengawasan dan pengamatan penyedia layanan kesehatan yang tepat untuk
setidaknya 2 jam setelah pemberian442 ( Bukti B). ICS adalah andalan terapi asma
pada AERD, tetapi OCS terkadang diperlukan; LTRA juga dapat
bermanfaat433.442 (Bukti B). Pilihan tambahan adalah desensitisasi, yang dapat
dilakukan di bawah perawatan spesialis di klinik atau rumah sakit.443 Desensitisasi
terhadap aspirin diikuti dengan perawatan aspirin setiap hari dapat secara signifikan
meningkatkan gejala keseluruhan dan kualitas hidup, mengurangi pembentukan
polip hidung dan infeksi sinus, mengurangi kebutuhan untuk OCS dan operasi
sinus, dan meningkatkan skor hidung dan asma.
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA)
Gambaran klinis
Aspergillosis bronkopulmonalis alergik (ABPA) adalah penyakit paru yang
kompleks yang ditandai dengan episode berulang berupa mengi, kekeruhan paru
yang cepat berlalu dan timbulnya bronkiektasis, kadang dengan malaise, penurunan
berat badan, dan hemoptisis. Beberapa pasien membuang colokan sputum
kecoklatan. ABPA paling sering ditemukan pada asma atau cystic fibrosis, karena
respons hipersensitif terhadap Aspergillus fumigatus, jamur dalam dan luar ruang
yang umum.
Diagnosa
Diagnosis ABPA didasarkan pada kriteria komposit termasuk reaksi
hipersensitivitas langsung terhadap A. fumigatus, IgE serum total, IgG spesifik
terhadap A. fumigatus, gambaran radiologis dan eosinofil darah. Sensitisasi
terhadap alergen jamur, tanpa gambaran lengkap ABPA, sering ditemukan. pada
asma, terutama pada asma berat, di mana kadang-kadang disebut 'asma berat
dengan kepekaan jamur'.
Pengelolaan
Terapi lini pertama saat ini adalah dengan kortikosteroid oral (mis. Kursus tapering
4 bulan), dengan itrakonazol dicadangkan untuk mereka yang mengalami
eksaserbasi atau membutuhkan OCS.445.446 satu studi label terbuka yang
membandingkan itraconazole dan OCS menemukan bahwa pasien yang diobati
dengan itraconazole memiliki sedikit lebih rendah tingkat respons pada 6 minggu
tetapi tingkat respons jangka panjang yang serupa, dengan efek samping yang jauh
lebih sedikit dibandingkan dengan OCS.447 Sebuah studi acak terkontrol plasebo
double-blind pada pasien dengan asma berat dan ABPA menemukan secara
signifikan lebih sedikit eksaserbasi dengan omalizumab (anti-IgE ) daripada
plasebo.448 Pada pasien ABPA dengan bronkiektasis, fisioterapi teratur dan
drainase harian dianjurkan.
Asma yang sulit diobati dan berat dibahas di bagian selanjutnya, Bab 3 Bagian E
BAGIAN E. KESULITAN YANG DILAKUKAN UNTUK DIPERLAKUKAN
DAN BEBERAPA ASMA DALAM DEWASA DAN REMAJA
POIN PENTING
Asma yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkendali meskipun telah
menjalani pengobatan GINA. Langkah 4 atau 5 atau yang memerlukan pengobatan
semacam itu untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi
eksaserbasi. Itu tidak berarti 'pasien yang sulit'.
• Asma berat adalah asma yang tidak terkendali meskipun kepatuhan dengan terapi
Langkah 4 atau Langkah 5 yang dioptimalkan secara maksimal dan pengobatan
faktor-faktor penyebab, atau memburuk ketika pengobatan dosis tinggi menurun.
Sekitar 3 - 10% penderita asma menderita asma berat.
• Asma berat menempatkan beban fisik, mental, emosional, sosial dan ekonomi
yang besar pada pasien
• Menilai semua pasien dengan asma yang sulit diobati untuk mengonfirmasi
diagnosis asma, dan untuk mengidentifikasi dan mengelola faktor-faktor yang
mungkin berkontribusi terhadap gejala, kualitas hidup yang buruk, atau eksaserbasi.
Rujuk untuk saran ahli pada tahap apa pun, atau jika asma tidak membaik dalam
menanggapi pengobatan yang optimal.
• Untuk pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi walaupun ICS dosis
tinggi, fenotip klinis atau inflamasi harus dinilai, karena hal ini dapat memandu
pemilihan pengobatan tambahan.
• Perawatan tambahan untuk asma berat termasuk tiotropium, LTRA dan makrolida
dosis rendah, dan agen biologis untuk asma alergi berat atau asma berat tipe 2.
Pemeliharaan OCS harus dihindari jika opsi lain tersedia, karena efek sampingnya
yang serius
• Menilai respons terhadap setiap perawatan tambahan, menghentikan perawatan
yang tidak efektif, dan mempertimbangkan pilihan lain
• Gunakan perawatan tim multidisiplin untuk asma berat, jika ada
• Untuk pasien dengan asma berat, terus optimalkan perawatan pasien dalam
kolaborasi dengan dokter perawatan primer, dan dengan mempertimbangkan
kebutuhan sosial dan emosional pasien
• Undang pasien dengan asma berat untuk mendaftar dalam pendaftaran atau uji
klinis, jika tersedia dan relevan, untuk membantu mengisi kesenjangan bukti
Meskipun mayoritas pasien dapat mencapai tujuan asma yang terkontrol dengan
baik, asma beberapa pasien tidak akan terkontrol dengan baik bahkan dengan terapi
yang optimal. Materi yang berikut adalah dari Panduan Saku GINA untuk para
profesional kesehatan tentang Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma Sulit dan
Parah pada Pasien Remaja dan Dewasa v2.0, diterbitkan pada bulan April 2019.
Salinan Panduan Saku dapat diunduh dari situs web GINA www.ginasthma.org.
Sumber daya lain tentang asma parah termasuk alat bantu daring yang diterbitkan
oleh Pusat Keunggulan Australia dalam Asma Parah
(www.toolkit.severeasthma.org.au).
DEFINISI: UNCONTROLLED, SULIT-UNTUK-PERAWATAN DAN
BEBERAPA ASMA
Memahami definisi asma yang sulit diobati dan parah dimulai dengan konsep asma
yang tidak terkontrol. Asma yang tidak terkontrol mencakup satu atau kedua hal
berikut:
• Kontrol gejala yang buruk (gejala sering atau penggunaan pereda, aktivitas
dibatasi oleh asma, bangun malam karena asma)
• Eksaserbasi berulang (≥2 / tahun) yang membutuhkan kortikosteroid oral (OCS),
atau eksaserbasi serius (≥1 / tahun) yang membutuhkan rawat inap
Asma yang sulit diobati136 adalah asma yang tidak terkontrol walaupun telah
menjalani pengobatan GINA. Langkah 4 atau 5 (mis. Kortikosteroid inhalasi dosis
menengah atau tinggi (ICS) dengan pengontrol kedua; pemeliharaan OCS), atau
yang memerlukan perawatan tersebut untuk mempertahankan kontrol gejala yang
baik dan mengurangi risiko eksaserbasi. Itu tidak berarti 'pasien yang sulit'. Dalam
banyak kasus, asma mungkin tampak sulit untuk diobati karena faktor-faktor yang
dapat dimodifikasi seperti teknik inhaler yang salah, kepatuhan yang buruk,
merokok atau komorbiditas, atau karena diagnosisnya tidak benar.
Asma parah136 adalah bagian dari asma yang sulit diobati (Kotak 3-15). Ini berarti
asma yang tidak terkendali terlepas dari kepatuhan dengan terapi optimal yang
dioptimalkan dan pengobatan faktor-faktor yang berkontribusi, atau yang
memburuk ketika pengobatan dosis tinggi menurun.136 Saat ini, oleh karena itu,
'asma parah' adalah label retrospektif. Kadang-kadang disebut 'asma refrakter
berat'136 karena didefinisikan dengan relatif tahan api terhadap terapi inhalasi dosis
tinggi. Namun, dengan munculnya terapi biologis, kata 'refraktori' tidak lagi sesuai.
Asma tidak diklasifikasikan sebagai parah jika secara nyata membaik ketika faktor-
faktor kontribusi seperti teknik inhalasi dan kepatuhan diatasi.
PREVALENSI: BAGAIMANA BANYAK ORANG PUNYA BEBERAPA
ASMA?
Sebuah penelitian di Belanda memperkirakan bahwa sekitar 3,7% pasien asma
menderita asma parah, berdasarkan jumlah pasien yang diresepkan pada
pengobatan Langkah 4 atau 5, yang memiliki kontrol gejala yang buruk (oleh
Kuesioner Kontrol Asma) dan memiliki teknik kepatuhan dan inhaler yang baik
(Kotak 3-15).
Kotak 3-15. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati
atau parah?
GAMBAR
PENTING: DAMPAK BEBERAPA ASTHMA
Perspektif pasien
Pasien dengan asma yang parah mengalami gejala berat, eksaserbasi, dan efek
samping obat. Sesak napas, mengi, sesak dada, dan batuk yang sering mengganggu
kehidupan sehari-hari, tidur, dan aktivitas fisik, dan pasien sering mengalami
eksaserbasi yang menakutkan atau tidak dapat diprediksi (juga disebut serangan
atau kambuh parah).
Efek samping obat sangat umum dan bermasalah dengan OCS, 243 yang di masa
lalu merupakan pengobatan andalan untuk asma berat. Efek buruk OCS jangka
panjang termasuk obesitas, diabetes, osteoporosis, diabetes katarak, hipertensi dan
supresi adrenal; efek samping psikologis seperti depresi dan kecemasan sangat
memprihatinkan bagi pasien.450 Bahkan penggunaan jangka pendek OCS
dikaitkan dengan gangguan tidur, dan peningkatan risiko infeksi, fraktur dan
tromboemboli. 451 Strategi untuk meminimalkan kebutuhan akan OCS karenanya
merupakan prioritas tinggi .
Asma parah sering mengganggu keluarga, kehidupan sosial dan pekerjaan,
membatasi pilihan karier dan pilihan liburan, dan memengaruhi kesehatan
emosional dan mental. Pasien dengan asma parah sering merasa sendirian dan
disalahpahami, karena pengalaman mereka sangat berbeda dari kebanyakan
penderita asma.
Remaja dengan asma berat
Masa remaja adalah masa perkembangan psikologis dan fisiologis yang hebat yang
dapat berdampak pada manajemen asma. Sangat penting untuk memastikan bahwa
orang muda memiliki pemahaman yang baik tentang kondisi dan perawatan mereka
dan pengetahuan yang tepat untuk memungkinkan manajemen mandiri yang
didukung. Proses transisi dari perawatan anak ke dewasa harus membantu
mendukung orang muda dalam mendapatkan otonomi dan tanggung jawab yang
lebih besar untuk kesehatan dan kesejahteraan mereka sendiri.
Pemanfaatan dan biaya perawatan kesehatan
Asma yang parah memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi karena
obat-obatan, kunjungan dokter, rawat inap, dan biaya efek samping OCS. Dalam
sebuah penelitian di Inggris, biaya perawatan kesehatan per pasien lebih tinggi
daripada diabetes tipe 2, stroke, atau penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) .452
Dalam sebuah penelitian Kanada, asma berat yang tidak terkontrol diperkirakan
menyebabkan lebih dari 60% biaya asma.
Pasien dengan asma parah dan keluarga mereka juga menanggung beban keuangan
yang signifikan, tidak hanya untuk perawatan medis dan obat-obatan, tetapi juga
melalui hilangnya pendapatan dan pilihan karier.
PENILAIAN DAN PENGELOLAAN ASFMA SULIT-PERLAKUAN DAN
BEBERAPA
Pohon keputusan klinis yang dimulai pada halaman 87, memberikan informasi
singkat tentang apa yang harus dipertimbangkan dalam setiap fase diagnosis dan
pengelolaan asma yang sulit diobati dan parah. Pohon keputusan dibagi menjadi
tiga area luas:
• Bagian 1-4 (hijau) digunakan untuk perawatan primer dan / atau perawatan
spesialis
• Bagian 5-7 (biru) terutama relevan untuk spesialis pernapasan
• Bagian 8 (coklat) adalah tentang mempertahankan perawatan kolaboratif yang
berkelanjutan antara pasien, dokter umum, spesialis dan profesional kesehatan
lainnya
Pengembangan Panduan Saku dan pohon keputusan mencakup kolaborasi luas
dengan para ahli dalam desain yang berpusat pada manusia untuk meningkatkan
utilitas sumber daya ini bagi pengguna akhir. Ini termasuk menerjemahkan diagram
alir tingkat tinggi yang ada dan informasi berbasis teks ke format visual yang lebih
rinci, dan menerapkan arsitektur informasi dan prinsip-prinsip diagram.
Informasi lebih lanjut mengikuti pohon keputusan.
Box 3-16A-D GAMBAR
INVESTIGASI DAN KELOLA PASIEN DEWASA DAN REMAJA DENGAN
ASFMA SULIT-PERAWATAN
1. KONFIRMASI DIAGNOSA (DIAGNOSA ASTHMA ATAU DIFERENSIAL)
Tahapan 1-5 dapat dilakukan dalam perawatan primer atau spesialis. Kesulitan
untuk mengobati asma didefinisikan jika pasien memiliki gejala dan / atau
eksaserbasi yang persisten meskipun telah meresepkan pengobatan GINA. Langkah
4-5 (mis. ICS dosis menengah atau tinggi dengan pengontrol lain seperti LABA,
atau maintenance oral corticosteroids (OCS)). Itu tidak berarti 'pasien yang sulit'.
Pertimbangkan rujukan ke klinik spesialis atau asma berat pada tahap apa pun,
terutama jika:
 • Ada kesulitan mengkonfirmasikan diagnosis asma
• Pasien sering memiliki pemanfaatan layanan kesehatan yang mendesak
• Pasien sering membutuhkan atau merawat OCS
• Diduga asma akibat pekerjaan
• Alergi makanan atau anafilaksis, karena ini meningkatkan risiko kematian
• Gejala sugestif dari penyebab infektif atau jantung
• Gejala menunjukkan sugesti komplikasi seperti bronkiektasis
• Kehadiran beberapa komorbiditas
Apakah gejalanya karena asma?
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk mengidentifikasi
apakah gejala khas asma, atau lebih mungkin karena diagnosis alternatif atau
komorbiditas. Selidiki berdasarkan kecurigaan klinis.
• Dispnea: COPD, obesitas, penyakit jantung, dekondisi
• Batuk: obstruksi laring yang diinduksi (juga disebut disfungsi pita suara,
VCD), sindrom batuk jalan nafas atas (juga disebut tetes hidung), penyakit
refluks gastro-esofagus (GERD), bronkiektasis, penghambat ACE
• Mengi: obesitas, COPD, tracheobronchomalacia, VCD
Bagaimana diagnosis asma dapat dikonfirmasi?
Konfirmasi diagnosis itu penting, karena pada 12-50% orang yang diduga
menderita asma parah, asma tidak ditemukan sebagai diagnosis yang benar.454
Lakukan spirometri, sebelum dan sesudah bronkodilator, untuk menilai fungsi
paru-paru awal dan mencari bukti objektif dari batasan aliran udara ekspirasi
variabel. Jika pengujian reversibilitas awal negatif (<200 mL atau <12%
peningkatan FEV1), pertimbangkan untuk mengulanginya saat bergejala. Periksa
kurva volume aliran penuh untuk menilai obstruksi jalan nafas atas. Jika spirometri
normal atau tidak tersedia, berikan pasien dengan buku harian aliran puncak untuk
menilai variabilitas; pertimbangkan pengujian provokasi bronkial jika pasien dapat
menahan bronkodilator (beta-agonis kerja pendek (SABA) selama> 6 jam, LABA
hingga 2 hari tergantung pada durasi tindakan). Strategi untuk mengkonfirmasikan
diagnosis asma pada pasien yang sudah menggunakan perawatan pengontrol
ditunjukkan pada Kotak 1-4 (hal.23).
Keterbatasan aliran udara mungkin persisten pada pasien dengan asma lama, karena
renovasi dinding saluran napas, atau perkembangan paru-paru terbatas pada masa
kanak-kanak. Penting untuk mendokumentasikan fungsi paru ketika diagnosis asma
pertama kali dibuat. Saran spesialis harus diperoleh jika riwayat menunjukkan asma
tetapi diagnosis tidak dapat dikonfirmasi dengan spirometri.
2. LIHAT FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEDIAKAN GEJALA DAN
EXACERBASI
Secara sistematis mempertimbangkan faktor-faktor yang mungkin berkontribusi
pada gejala atau eksaserbasi yang tidak terkendali, atau kualitas hidup yang buruk,
dan yang dapat diobati. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi yang paling penting
termasuk:
• Teknik inhaler yang salah (terlihat pada hingga 80% pasien): minta pasien
menunjukkan kepada Anda bagaimana mereka menggunakan inhaler
mereka; bandingkan dengan daftar periksa atau video
• Kepatuhan suboptimal (hingga 75% pasien asma): tanyakan secara empati
tentang frekuensi penggunaan (mis. 'Banyak pasien tidak menggunakan
inhaler sesuai resep. Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu
Anda meminumnya - tidak sama sekali, 1 hari seminggu, 2, 3 atau lebih?
'atau,' Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di pagi
atau sore hari? '(lihat Kotak 3-13, hal.71). Tanyakan tentang hambatan
untuk penggunaan obat-obatan, termasuk biaya, dan kekhawatiran tentang
perlunya atau efek samping. Periksa tanggal inhaler dan lihat data
pengeluaran, jika tersedia.
• Komorbiditas: tinjauan riwayat dan pemeriksaan komorbiditas yang dapat
berkontribusi pada gejala pernapasan, eksaserbasi, atau kualitas hidup yang
buruk. Ini termasuk kecemasan dan depresi, obesitas, dekondisi,
rinosinusitis kronis, obstruksi laring yang dapat diinduksi (sering disebut
VCD), GERD, COPD, apnea tidur obstruktif, bronkiektasis, penyakit
jantung, dan kyphosis akibat osteoporosis. Selidiki berdasarkan kecurigaan
klinis.
• Faktor dan pemicu risiko yang dapat dimodifikasi: mengidentifikasi faktor-
faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi, mis. merokok, paparan
tembakau lingkungan, paparan lingkungan lain di rumah atau di tempat
kerja termasuk alergen (jika peka), polusi udara dalam dan luar ruangan,
jamur dan bahan kimia berbahaya, dan obat-obatan seperti betablocker atau
obat antiinflamasi non-steroid (NSAID). Untuk alergen, periksa kepekaan
menggunakan pengujian tusuk kulit atau IgE spesifik.
• Penggunaan SABA secara teratur atau berlebihan menyebabkan regulasi
beta-reseptor dan kurangnya respons, 455 mengarah pada penggunaan yang
lebih besar. Terlalu sering menggunakan kebiasaan. Pengeluaran ≥3 tabung
SABA per tahun (rata-rata 1,5 isapan per hari, atau lebih) dikaitkan dengan
peningkatan risiko kunjungan ke UGD atau rawat inap terlepas dari
keparahan, 456 dan pengeluaran ≥12 tabung per tahun (satu bulan)
meningkatkan risiko kematian.83 Risiko lebih tinggi dengan SABA
nebulasi.
• Kecemasan, depresi, dan masalah sosial dan ekonomi: ini sangat umum
pada asma, terutama pada asma yang sulit450 dan berkontribusi terhadap
gejala, gangguan kualitas hidup, dan kepatuhan yang buruk.
 • Efek samping obat: efek sistemik, khususnya dengan OCS yang sering atau
terus-menerus, atau ICS dosis tinggi jangka panjang dapat berkontribusi
pada kualitas hidup yang buruk dan meningkatkan kemungkinan kepatuhan
yang buruk. Efek samping lokal disfonia atau sariawan dapat terjadi dengan
ICS dosis tinggi atau poten terutama jika teknik inhalasi buruk.
Pertimbangkan interaksi obat termasuk risiko penekanan adrenal dengan
penggunaan inhibitor P450 seperti itraconazole.
3. TINJAUAN DAN OPTIMASI MANAJEMEN
Tinjau dan optimalkan pengobatan untuk asma, dan untuk komorbiditas dan faktor
risiko yang diidentifikasi dalam Bagian 2. Untuk lebih jelasnya, lihat Bab 3D,
hal.75.
• Berikan edukasi manajemen diri asma, dan konfirmasikan bahwa pasien
memiliki (dan tahu cara menggunakan) rencana tindakan asma tertulis atau
elektronik yang dipersonalisasi. Rujuk ke pendidik asma jika tersedia.
• Mengoptimalkan obat-obatan pengontrol inhalasi: mengonfirmasi bahwa
inhaler cocok untuk pasien; periksa dan koreksi teknik inhaler dengan
demonstrasi fisik dan metode pengajaran kembali, periksa teknik inhaler
lagi di setiap kunjungan.457 Alamat hambatan yang disengaja dan tidak
disengaja untuk kepatuhan.362 Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi,
beralih ke ICS-formoterol regimen perawatan dan pereda pereda nyeri jika
tersedia, untuk mengurangi risiko eksaserbasi.177
• Mengobati komorbiditas dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang
diidentifikasi dalam Bagian 2 dari pohon keputusan, di mana ada bukti
untuk manfaat; namun, tidak ada bukti yang mendukung pengobatan rutin
GERD asimptomatik (lihat hal.76). Hindari obat yang memperburuk asma
(penghambat beta termasuk obat tetes mata; aspirin dan NSAID lainnya
pada pasien dengan penyakit pernapasan yang diperparah dengan aspirin,
hal.82). Rujuk untuk pengelolaan masalah kesehatan mental jika relevan.
• Pertimbangkan terapi tambahan non-farmakologis, mis. penghentian
merokok, latihan fisik, diet sehat, penurunan berat badan, strategi
pembersihan lendir, vaksinasi influenza, latihan pernapasan, penghindaran
alergen, jika memungkinkan, untuk pasien yang peka dan terpapar. Untuk
perinciannya, lihat Kotak 3-9, hal.60.
• Pertimbangkan uji coba obat non-biologis yang ditambahkan ke ICS dosis
sedang / tinggi, mis. LABA, tiotropium, pengubah leukotriene jika belum
dicoba
• Pertimbangkan uji coba ICS dosis tinggi, jika saat ini tidak digunakan.
4. TINJAUAN RESPON SETELAH 3-6 BULAN
Jadwalkan kunjungan peninjauan untuk menilai respons terhadap intervensi di atas.
Waktu kunjungan tinjauan tergantung pada urgensi klinis dan perubahan apa yang
telah dilakukan terhadap pengobatan.
Ketika menilai tanggapan terhadap pengobatan, secara khusus tinjau:
• Kontrol gejala: frekuensi gejala, penggunaan pereda, bangun malam karena
asma, keterbatasan aktivitas
• Eksaserbasi sejak kunjungan sebelumnya, dan bagaimana pengelolaannya
• Efek samping obat
• Teknik inhalasi dan kepatuhan
• Fungsi paru-paru
• Kepuasan dan keprihatinan pasien
Apakah asma masih tidak terkendali, meski sudah dioptimalkan terapi?
YA: jika asma masih tidak terkendali, diagnosis asma berat telah dikonfirmasi. Jika
tidak dilakukan sekarang, rujuk pasien ke klinik spesialis atau asma berat jika
memungkinkan.
TIDAK: jika asma sekarang terkontrol dengan baik, pertimbangkan untuk
mengundurkan diri. Mulailah dengan mengurangi / menghentikan OCS terlebih
dahulu (jika digunakan), kemudian hilangkan terapi tambahan lainnya, kemudian
kurangi dosis ICS (jangan hentikan ICS). Lihat Kotak 3-7 (hal.56) untuk cara
menurunkan intensitas pengobatan secara bertahap.
Apakah asma menjadi tidak terkendali ketika pengobatan dihentikan?
YA: jika gejala asma menjadi tidak terkendali atau eksaserbasi terjadi ketika
pengobatan dosis tinggi diturunkan, diagnosis asma berat telah dikonfirmasi.
Kembalikan dosis pasien sebelumnya untuk mendapatkan kembali kontrol asma
yang baik, dan rujuk ke klinik spesialis atau asma yang parah jika memungkinkan,
jika belum dilakukan.
TIDAK: jika gejala dan eksaserbasi tetap terkontrol dengan baik walaupun
pengobatan sedang diatasi, pasien tidak menderita asma parah. Terus
mengoptimalkan manajemen.
PENILAIAN DAN PERAWATAN BEBERAPA FENOTIPI ASMA
5. MENILAI FENOTIPE ASTHMA BEBERAPA DAN KONTRIBUTOR LAIN
Penilaian dan manajemen lebih lanjut harus dilakukan oleh spesialis, lebih disukai
di klinik asma berat multidisiplin jika tersedia. Tim tersebut dapat mencakup
pendidik asma bersertifikat dan profesional kesehatan dari berbagai bidang seperti
patologi wicara, THT, pekerjaan sosial dan kesehatan mental.
Penilaian meliputi:
 • Penilaian fenotip inflamasi pasien: Tipe 2 atau non-Tipe 2?
• Penilaian yang lebih rinci mengenai komorbiditas dan diagnosis banding
• Kebutuhan akan dukungan sosial / psikologis4
• Undang pasien untuk mendaftar dalam pendaftaran (jika tersedia) atau uji
klinis (jika perlu)
Apa itu peradangan tipe 2?
Peradangan tipe 2 ditemukan pada ~ 50% orang dengan asma berat. Ini dicirikan
oleh sitokin seperti interleukin (IL) -4, IL-5 dan IL-13, yang sering diproduksi oleh
sistem imun adaptif pada pengenalan alergen. Ini juga dapat diaktifkan oleh virus,
bakteri dan iritan yang merangsang sistem kekebalan tubuh bawaan melalui
produksi IL-33, IL-25 dan limfopoietin stroma timus (TSLP) oleh sel epitel.
Peradangan tipe 2 sering ditandai dengan eosinofil atau peningkatan FeNO, dan
dapat disertai dengan atopi, sedangkan peradangan non-Tipe 2 sering ditandai oleh
neutrofil.458 Pada banyak pasien dengan asma, peradangan tipe 2 dengan cepat
membaik ketika ICS diambil secara teratur dan benar ; ini diklasifikasikan sebagai
asma ringan atau sedang. Pada asma yang parah, peradangan tipe 2 mungkin relatif
refrakter terhadap ICS dosis tinggi. Ini mungkin menanggapi OCS tetapi efek
samping serius mereka berarti bahwa pengobatan alternatif harus dicari.
Bisakah pasien mengalami peradangan tipe 2 yang sulit disembuhkan atau
mendasar?
Kemungkinan peradangan tipe 2 yang sulit disembuhkan harus dipertimbangkan
jika ditemukan hal-hal berikut saat pasien menggunakan ICS dosis tinggi atau OCS
harian:
• Eosinofil darah ≥150 / μl, dan / atau
• FeNO ≥20ppb, dan / atau
• Sputum eosinofil ≥2%, dan / atau
• Asma secara klinis digerakkan oleh alergen
• Pasien yang membutuhkan perawatan OCS juga mungkin mengalami
peradangan Tipe 2 yang mendasarinya. Namun, biomarker peradangan Tipe
2 (eosinofil darah, sputum eosinofil, dan FeNO) sering ditekan oleh OCS.
Jika memungkinkan, oleh karena itu, tes ini harus dilakukan sebelum
memulai OCS (kursus singkat, atau perawatan pemeliharaan), atau pada
dosis OCS serendah mungkin.
Kriteria di atas disarankan untuk penilaian awal; yang untuk eosinofil darah dan
FeNO didasarkan pada level terendah yang terkait dengan respons terhadap
beberapa biologik. Mereka bukan kriteria untuk kelayakan terapi biologis bertarget
Tipe 2, yang mungkin berbeda - lihat bagian 6b dan kriteria lokal. Pertimbangkan
untuk mengulang eosinofil darah dan FeNO hingga 3 kali (mis. Ketika asma
memburuk, sebelum memberikan OCS), sebelum berasumsi asma bukan tipe 2.
Mengapa fenotip inflamasi dinilai pada ICS dosis tinggi?
• Sebagian besar bukti RCT tentang target biologis tipe 2 ada pada pasien
tersebut
• Saat ini, tingginya biaya terapi biologis umumnya menghalangi penggunaan
klinisnya yang luas pada pasien yang gejalanya atau eksaserbasi dan
biomarker tipe 2 ditemukan merespons ICS ketika diambil dengan benar
• Masalah perawatan ICS yang dapat dimodifikasi seperti kepatuhan yang
rendah dan teknik inhaler yang salah adalah penyebab umum dari
peradangan Tipe 2 yang tidak terkontrol.
Tes lain apa yang dapat dipertimbangkan di tingkat spesialis?
Investigasi tambahan mungkin sesuai untuk mengidentifikasi komorbiditas yang
kurang umum dan diagnosis banding yang berkontribusi terhadap gejala dan / atau
eksaserbasi. Tes harus didasarkan pada kecurigaan klinis, dan dapat meliputi:
• Tes darah: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitins jamur termasuk
Aspergillus
• Tes alergi untuk alergen yang relevan secara klinis: tes tusuk kulit atau IgE
spesifik, jika belum dilakukan
• Investigasi paru lainnya: DLCO; CXR atau CT dada resolusi tinggi
• Pengujian terarah lainnya, mis. ANCA, CT sinus, BNP, ekokardiogram
• Pertimbangkan pengujian untuk infeksi parasit, jika terapi biologis bertarget
Tipe 2 dipertimbangkan; ini karena infeksi parasit dapat menjadi penyebab
eosinofilia darah, dan karena pengobatan tipe 2 yang ditargetkan pada
pasien dengan infeksi parasit yang tidak diobati berpotensi menyebabkan
penyakit yang menyebar.
Pertimbangkan kebutuhan akan dukungan sosial / psikologis
Rujuk pasien ke layanan pendukung, jika tersedia, untuk membantu mereka
mengatasi beban emosional, sosial dan finansial asma dan perawatannya, termasuk
selama dan setelah eksaserbasi parah.450 Pertimbangkan kebutuhan rujukan
psikologis atau psikiatrik, termasuk untuk pasien dengan kecemasan dan / atau
depresi.
Libatkan perawatan tim multidisiplin (jika tersedia)
Penilaian multidisiplin dan pengobatan pasien dengan asma berat meningkatkan
identifikasi komorbiditas, dan meningkatkan hasil.
Undang pasien untuk mendaftar dalam pendaftaran (jika tersedia) atau uji klinis
(jika sesuai)
Pengumpulan data yang sistematis akan membantu dalam memahami mekanisme
dan beban asma berat. Ada kebutuhan untuk uji klinis pragmatis pada asma berat,
termasuk studi yang membandingkan dua atau lebih perawatan aktif.
6A. JIKA TIDAK ADA BUKTI INFLAMMASI TYPE 2
Jika pasien tidak memiliki bukti peradangan Tipe 2 persisten (bagian 5):
• Tinjau dasar-dasar untuk faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada
gejala atau eksaserbasi: diagnosis banding, teknik inhaler, kepatuhan,
komorbiditas, efek samping obat (Bagian 2)
• Rekomendasikan menghindari paparan yang relevan (asap tembakau,
polusi, alergen jika peka dan ada bukti manfaat dari penarikan, iritasi,
infeksi). Tanyakan tentang eksposur di rumah dan di tempat kerja
• Pertimbangkan investigasi diagnostik tambahan (jika tersedia dan belum
dilakukan): induksi dahak untuk mengkonfirmasi fenotip inflamasi, CT
dada resolusi tinggi, bronkoskopi untuk menyingkirkan komorbiditas yang
tidak biasa atau diagnosis alternatif seperti trakeobronchomalacia atau
stenosis sub-glotis; laringoskopi fungsional untuk obstruksi laring yang
diinduksi.
• Pertimbangkan uji coba pengobatan tambahan non-biologis jika belum
dicoba, mis. tiotropium, pengubah leukotrien, makrolide dosis rendah,
230231 (tidak diberi label; pertimbangkan potensi resistensi antibiotik).
Pertimbangkan tambahan OCS dosis rendah, tetapi terapkan strategi seperti
pengobatan alternatif untuk meminimalkan efek samping. Hentikan terapi
tambahan yang tidak efektif.
• Pertimbangkan termoplasti bronkial, dengan pendaftaran registri. Namun,
bukti kemanjuran dan keamanan jangka panjang terbatas.113.276
Saat ini tidak ada pilihan biologis untuk asma berat non-tipe 2.
6a Pilihan non-biologis jika ADA bukti peradangan Tipe 2
Untuk pasien dengan peningkatan biomarker Tipe 2 walaupun ICS dosis tinggi
(lihat bagian 5), pertimbangkan pilihan non-biologis terlebih dahulu, mengingat
biaya tinggi terapi biologis:
• Menilai kepatuhan secara obyektif dengan memantau catatan resep atau
pengeluaran, kadar prednison darah, 460 atau pemantauan inhaler
elektronik.349 Dalam satu penelitian, penekanan FeNO tinggi setelah 5 hari
terapi yang diamati secara langsung merupakan indikator kepatuhan yang
buruk di masa lalu.
• Pertimbangkan fenotipe klinis Tipe 2 yang tersedia pengobatan tambahan
tambahan (lihat Bab 3D, hal.75).
• Sebagai contoh, untuk penyakit pernapasan yang diperparah dengan aspirin
(AERD), pertimbangkan untuk menambahkan pengubah leukotrien dan
 kemungkinan desensitisasi aspirin (hal.82). Untuk alergi bronkopulmonalis
aspergillosis (ABPA), pertimbangkan untuk menambahkan OCS ± agen
anti-jamur (hal.82). Untuk rinosinusitis kronis dan / atau poliposis hidung,
pertimbangkan kortikosteroid intranasal intensif; nasihat bedah mungkin
diperlukan (hal.77). Untuk pasien dengan dermatitis atopik, terapi steroid
topikal atau non-steroid mungkin bermanfaat.
• Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis ICS selama 3-6 bulan, dan tinjau
kembali
6B PERTIMBANGKAN ADD-ON BIOLOGIC TYPE 2 TARGETED
TREATMENTS
Jika tersedia dan terjangkau, pertimbangkan add-on Tipe 2 yang ditargetkan
biologis untuk pasien dengan eksaserbasi atau kontrol gejala yang buruk meskipun
mengambil setidaknya ICS-LABA dosis tinggi, dan yang memiliki biomarker
alergi atau eosinofilik atau membutuhkan pemeliharaan OCS. Jika relevan, uji
infeksi parasit, dan obati jika ada, sebelum memulai pengobatan bertarget Tipe 2
(lihat bagian 5).
Selalu periksa kriteria lokal untuk kelayakan dan pendanaan.
Pertimbangkan apakah akan memulai dengan anti-IgE, anti-IL5 / 5R atau anti-
IL4R. Saat memilih antara terapi yang tersedia, pertimbangkan hal berikut:
• Apakah pasien memenuhi kriteria kelayakan pembayar lokal?
• Prediktor respons asma (lihat di bawah)
• Biaya
• Frekuensi dosis
• Rute pengiriman (IV atau SC; potensi untuk administrasi sendiri)
• Preferensi pasien
Kriteria kelayakan pembayar lokal untuk terapi biologis dapat sangat bervariasi.
Untuk terapi biologis apa pun, pastikan bahwa petunjuk pabrikan dan / atau
regulator untuk penyimpanan, administrasi, dan lamanya pemantauan pasca
administrasi diikuti. Berikan pasien dengan saran tentang apa yang harus dilakukan
jika mereka mengalami efek samping, termasuk reaksi hipersensitivitas.
Ada kebutuhan mendesak untuk perbandingan head-to-head dari berbagai biologis
pada pasien yang memenuhi syarat untuk lebih dari satu biologis.
Tambahkan anti-IgE untuk asma alergi parah
Saat ini disetujui: omalizumab untuk usia ≥6 tahun, diberikan dengan injeksi SC
setiap 2-4 minggu, dengan dosis berdasarkan berat dan IgE serum. Administrasi
mandiri dapat menjadi pilihan.
Mekanisme: mengikat bagian Fc dari IgE bebas, mencegah pengikatan IgE ke
reseptor FcƐR1, mengurangi IgE bebas dan menurunkan ekspresi reseptor.
Kriteria kelayakan bervariasi antara pembayar, tetapi biasanya meliputi:
• Sensitisasi terhadap alergen yang dihirup pada pengujian tusukan kulit atau
IgE spesifik, dan
• IgE serum total dan berat badan dalam kisaran dosis lokal, dan
• Lebih dari jumlah eksaserbasi yang ditentukan dalam tahun terakhir
Manfaat: RCT pada asma berat: penurunan eksaserbasi berat 34%, 462 tetapi tidak
ada perbedaan signifikan dalam gejala atau kualitas hidup.232 Dalam studi label
terbuka pada pasien dengan asma alergi parah dan ≥1 eksaserbasi parah dalam 12
bulan terakhir, ada penurunan 50-65% dalam tingkat eksaserbasi, 463.464
peningkatan kualitas hidup yang signifikan, 25 dan 40-50% penurunan dosis
OCS.463.464
Prediktor potensial dari respons asma yang baik terhadap omalizumab:
• Level IgE awal tidak memprediksi kemungkinan respons 463
• Dalam RCT: penurunan yang lebih besar pada eksaserbasi diamati (lih.
Plasebo) jika eosinofil darah ≥260 / μl465.446 atau FeNO ≥20ppb, 465
tetapi dalam penelitian observasional besar, eksaserbasi berkurang dengan
eosinofil darah rendah atau tinggi464.467
• Asma dengan onset anak
• Riwayat klinis menunjukkan gejala yang digerakkan oleh alergen
Efek buruk: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis pada ~ 0,2% pasien
Uji coba awal yang disarankan: setidaknya 4 bulan
Tambahkan anti-IL5 atau anti-IL5R untuk asma eosinofilik yang parah
Saat ini disetujui: Untuk usia ≥12 tahun: mepolizumab (anti-IL5), 100mg dengan
injeksi SC 4-mingguan, dan benralizumab (anti-IL5 reseptor α), 30mg dengan
injeksi SC setiap 4 minggu untuk 3 dosis kemudian setiap 8 minggu. Untuk usia
≥18 tahun: reslizumab (anti-IL5), 3mg / kg dengan infus IV setiap 4 minggu.
Mekanisme: mepolizumab dan reslizumab mengikat sirkulasi IL-5; benralizumab
berikatan dengan subunit alpha reseptor IL-5 yang mengarah ke apoptosis
(kematian sel) eosinofil.
Kriteria kelayakan: ini bervariasi berdasarkan produk dan antar pembayar, tetapi
biasanya meliputi:
• Lebih dari jumlah eksaserbasi parah yang ditentukan dalam setahun
terakhir, dan
 • Eosinofil darah di atas level yang ditentukan (mis. ≥300 / μl). Dalam
beberapa kasus ada cutpoint eosinofil yang berbeda untuk pasien yang
menggunakan OCS.
Hasil: RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi pada tahun lalu, dengan
beragam kriteria eosinofil: anti-IL5 dan anti-IL5R menyebabkan ~ 55%
pengurangan eksaserbasi parah, dan peningkatan kualitas hidup, fungsi paru-paru
dan kontrol gejala.238 Semua eosinofil darah berkurang; hampir sepenuhnya
dengan benralizumab.238 Pada pasien yang menggunakan OCS, median dosis OCS
dapat dikurangi ~ 50% dengan mepolizumab atau benralizumab dibandingkan
dengan plasebo. Mepolizumab dapat meningkatkan poliposis hidung.
Prediktor potensial dari respons asma yang baik:
• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediktif kuat) 469
• Jumlah eksaserbasi berat yang lebih tinggi di tahun sebelumnya (sangat
prediktif) 469
• Asma dengan onset dewasa470
• Poliposis hidung471
• Pemeliharaan OCS pada baseline471
Efek buruk: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang terjadi; efek samping
umumnya serupa antara kelompok aktif dan plasebo
Uji coba awal yang disarankan: setidaknya 4 bulan
Tambahkan anti-IL4R untuk asma eosinofilik / tipe 2 yang parah atau pasien yang
membutuhkan pemeliharaan OCS
Saat ini disetujui: Untuk usia ≥12 tahun: dupilumab (reseptor anti-IL4 α), 200mg
atau 300mg dengan injeksi SC setiap 2 minggu untuk asma eosinofilik / tipe 2 berat;
300mg dengan injeksi SC setiap 2 minggu untuk asma berat yang tergantung pada
OCS atau jika ada dermatitis atopik sedang / berat yang bersamaan. Administrasi
mandiri dapat menjadi pilihan.
Mekanisme: berikatan dengan reseptor alfa interleukin-4 (IL-4), menghalangi
pensinyalan IL-4 dan IL-13
Kriteria kelayakan: ini bervariasi di antara para pembayar, tetapi biasanya meliputi:
• Lebih dari jumlah eksaserbasi parah yang ditentukan dalam setahun
terakhir, dan
• Biomarker tipe 2 di atas level yang ditentukan (mis. Eosinofil darah ≥300 /
μl atau FeNO ≥25 ppb); ATAU
• Persyaratan untuk pemeliharaan OCS
Dupilumab juga diindikasikan untuk perawatan dermatitis atopik sedang-berat472
dan dapat meningkatkan poliposis hidung.
Hasil: RCT pada pasien asma berat yang tidak terkontrol (ACQ-5 ≥ 1,5) dengan
setidaknya satu eksaserbasi dalam setahun terakhir: anti-IL4R menyebabkan
pengurangan ~ 50% pada eksaserbasi parah, dan secara signifikan meningkatkan
kualitas hidup, kontrol gejala dan fungsi paru-paru .239 Pada pasien dengan asma
berat yang tergantung pada OCS, tanpa persyaratan minimum jumlah eosinofil
darah atau FeNO, pengobatan dengan anti-IL4R mengurangi median dosis OCS
sebesar 50% dibandingkan dengan plasebo.
Prediktor potensial dari respons asma yang baik:
• Eosinofil darah yang lebih tinggi (sangat prediktif) 239
• FeNO239 Lebih Tinggi
Efek buruk: reaksi di tempat suntikan; eosinofilia darah sementara
Uji coba awal yang disarankan: setidaknya 4 bulan
Tinjau respons terhadap uji coba awal terapi tambahan yang ditargetkan Tipe
2
• Saat ini, tidak ada kriteria yang jelas untuk respons yang baik, tetapi
pertimbangkan eksaserbasi, kontrol gejala, fungsi paru-paru, efek samping,
intensitas pengobatan (termasuk dosis OCS), dan kepuasan pasien.
• Jika responsnya tidak jelas, pertimbangkan untuk memperpanjang uji coba
hingga 6-12 bulan
• Jika tidak ada respons, hentikan terapi biologis, dan pertimbangkan untuk
beralih ke uji coba terapi bertarget Tipe 2 yang berbeda, jika tersedia dan
pasien memenuhi syarat; ulas tanggapan seperti di atas
KELOLA DAN MONITOR BEBERAPA PENGOBATAN ASMA
7. TINJAUAN TANGGAPAN DAN IMPLIKASI UNTUK PERAWATAN
Tinjau respons pasien terhadap terapi biologis tambahan setelah 3-4 bulan, dan
setiap 3-6 bulan untuk perawatan berkelanjutan, termasuk:
• Asma: kontrol gejala, mis. Tes Kontrol Asma, Kuesioner Kontrol Asma;
frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi (mis. diperlukan OCS), fungsi
paru-paru
• Komorbiditas tipe 2, mis. poliposis hidung, dermatitis atopik
• Obat: intensitas pengobatan, termasuk dosis OCS, efek samping,
keterjangkauan
• Kepuasan pasien
Jika pasien memiliki respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2:
Evaluasi kembali kebutuhan setiap obat asma setiap 3-6 bulan, tetapi jangan
sepenuhnya menghentikan terapi inhalasi. Dasarkan urutan pengurangan atau
penghentian perawatan tambahan pada manfaat yang diamati ketika mereka mulai,
faktor risiko pasien, efek samping obat, biaya, dan kepuasan pasien.
Untuk perawatan oral, pertimbangkan untuk secara bertahap mengurangi atau
menghentikan OCS terlebih dahulu, karena efek sampingnya yang signifikan.
Tapering dapat didukung oleh pemantauan berbasis internet dari kontrol gejala dan
FeNO.475 Monitor pasien untuk risiko penekanan adrenal, dan berikan saran
kepada pasien dan dokter tentang perlunya dosis kortikosteroid tambahan selama
cedera, sakit atau operasi hingga 6 bulan setelah penghentian OCS jangka panjang.
Lanjutkan menilai adanya osteoporosis, dan tinjau kebutuhan untuk strategi
pencegahan termasuk bifosfonat. 444
Untuk perawatan inhalasi, pertimbangkan mengurangi dosis ICS setelah 3-6
bulan, tetapi jangan sepenuhnya menghentikan terapi inhalasi. Saran konsensus saat
ini adalah untuk melanjutkan setidaknya ICS dosis menengah. Pasien harus
diingatkan akan pentingnya melanjutkan pengontrol yang dihirup.
Untuk perawatan biologis, saran konsensus saat ini adalah bahwa, secara umum,
untuk pasien dengan respons yang baik, uji coba penarikan biologis tidak boleh
dipertimbangkan sampai setelah setidaknya 12 bulan perawatan, dan hanya jika
asma tetap terkontrol dengan baik pada medium. terapi ICS dosis, dan (untuk asma
alergi) tidak ada paparan lebih lanjut terhadap pemicu alergi yang terdokumentasi
dengan baik sebelumnya. Ada studi terbatas penghentian terapi biologis, 476.477
dalam studi ini, kontrol gejala memburuk dan / atau eksaserbasi berulang untuk
banyak (tetapi tidak semua) pasien setelah penghentian biologis.
Jika pasien TIDAK memiliki respons yang baik terhadap terapi yang ditargetkan
Tipe 2:
Tinjau dasar-dasar untuk faktor-faktor yang berkontribusi pada gejala, eksaserbasi,
dan kualitas hidup yang buruk (lihat Bagian 2): diagnosis, teknik penghirup,
kepatuhan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan pemicu termasuk merokok
dan paparan lingkungan lain di rumah atau di tempat kerja, komorbiditas termasuk
obesitas, sisi pengobatan -Efek atau interaksi obat, masalah sosial ekonomi dan
kesehatan mental.
Pertimbangkan penyelidikan tambahan (jika belum dilakukan): CT dada resolusi
tinggi; dahak yang diinduksi untuk mengkonfirmasi fenotip inflamasi,
pertimbangkan rujukan jika tersedia, termasuk untuk diagnosis kondisi alternatif.
Tinjau kembali opsi pengobatan (jika belum dilakukan), seperti penambahan dosis
rendah makrolide230 (off-label; pertimbangkan potensi resistensi antibiotik);
pertimbangkan untuk menambahkan OCS pemeliharaan dosis rendah, tetapi
terapkan strategi seperti terapi alternatif dan tambahan bisfosfonat244 untuk
meminimalkan efek samping, dan mengingatkan pasien tentang perlunya terapi
kortikosteroid tambahan selama sakit atau operasi. Pertimbangkan termoplasti
bronkial (+ registri).
Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif, tetapi jangan sepenuhnya
menghentikan ICS.
8. LANJUTKAN UNTUK MENGOPTIMALKAN PERAWATAN PASIEN
YANG SEPERTI KERJA
Manajemen yang sedang berlangsung dari pasien dengan asma parah melibatkan
kolaborasi antara pasien, dokter umum, spesialis, dan profesional kesehatan
lainnya, untuk mengoptimalkan hasil klinis dan kepuasan pasien.
Terus meninjau pasien setiap 3-6 bulan termasuk:
• Tindakan asma klinis (kontrol gejala; eksaserbasi; fungsi paru-paru)
• Komorbiditas459
• Faktor risiko pasien untuk eksaserbasi
• Perawatan (periksa teknik inhalasi dan kepatuhan; kaji kebutuhan untuk
perawatan tambahan; kaji efek samping termasuk OCS; optimalkan
manajemen komorbiditas dan strategi non farmakologis)
• Kebutuhan sosial dan emosional pasien
Frekuensi dan lokasi peninjauan yang optimal (GP atau spesialis) akan tergantung
pada kontrol asma pasien, faktor risiko dan komorbiditas, dan kepercayaan mereka
pada manajemen diri, dan mungkin tergantung pada persyaratan pembayar lokal
dan ketersediaan dokter spesialis.
Berkomunikasi secara teratur tentang:
• Hasil kunjungan tinjauan (seperti di atas)
• Masalah pasien
• Rencana tindakan untuk memperburuk asma atau risiko lainnya
• Perubahan pada pengobatan (asma dan non-asma); efek samping potensial
• Indikasi dan rincian kontak untuk ulasan yang dipercepat
 Bab 4.
Penatalaksanaan asma dan eksaserbasi yang memburuk
Poin penting
• Eksaserbasi menunjukkan gejala dan fungsi paru yang memburuk secara akut atau
sub-akut dari status biasanya pasien, atau dalam beberapa kasus, pasien dapat
datang untuk pertama kalinya selama eksaserbasi.
• Istilah 'episode', 'serangan' dan 'asma berat akut' juga sering digunakan, tetapi
mereka memiliki arti yang beragam. Istilah 'flare-up' lebih disukai untuk digunakan
dalam diskusi dengan sebagian besar pasien.
• Pasien yang berisiko tinggi mengalami kematian terkait asma harus diidentifikasi,
dan ditandai untuk ditinjau lebih sering.
• Rencana tindakan asma tertulis
o Semua pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis yang sesuai
untuk tingkat pengendalian asma dan melek kesehatan mereka, sehingga
mereka tahu bagaimana mengenali dan menanggapi asma yang
memburuk.
o Pada rencana tindakan, sebutkan kapan dan bagaimana mengganti obat
pereda dan pengontrol, gunakan kortikosteroid oral, dan akses perawatan
medis jika gejalanya gagal merespons pengobatan.
o Anjurkan pasien yang memiliki riwayat kemunduran yang cepat untuk
pergi ke fasilitas perawatan akut atau menemui dokter mereka segera asma
mereka mulai memburuk.
o Basiskan rencana tindakan pada perubahan gejala atau (hanya pada orang
dewasa) puncak aliran ekspirasi.
• Manajemen eksaserbasi di fasilitas perawatan primer atau perawatan akut:
o Kaji tingkat keparahan eksaserbasi dari derajat dispnea, laju pernapasan,
denyut nadi, saturasi oksigen, dan fungsi paru-paru, sambil memulai
beta2-agonis kerja pendek (SABA) dan terapi oksigen.
o Atur pemindahan segera ke fasilitas perawatan akut jika ada tanda-tanda
eksaserbasi parah, atau ke perawatan intensif jika pasien mengantuk,
bingung, atau memiliki dada yang sunyi. Selama transfer, berikan SABA
inhalasi dan ipratropium bromide, oksigen terkontrol, dan kortikosteroid
sistemik.
o Mulai pengobatan dengan pemberian SABA berulang (pada kebanyakan
pasien, dengan inhaler dan spacer dosis terukur bertekanan), pengenalan
kortikosteroid oral awal, dan aliran oksigen terkontrol jika tersedia. Tinjau
respons gejala, saturasi oksigen, dan fungsi paru setelah 1 jam. Berikan
ipratropium bromide hanya untuk eksaserbasi parah. Pertimbangkan
 magnesium sulfat intravena untuk pasien dengan eksaserbasi parah yang
tidak menanggapi pengobatan awal.
o Jangan secara rutin meminta rontgen dada, dan jangan secara rutin
meresepkan antibiotik untuk eksaserbasi asma.
o Memutuskan tentang rawat inap berdasarkan status klinis pasien, fungsi
paru-paru, respons terhadap pengobatan, riwayat eksaserbasi terkini dan
sebelumnya, dan kemampuan untuk mengelola di rumah.
o Atur perawatan yang berkelanjutan sebelum pasien pulang. Ini harus
termasuk memulai pengobatan pengendali atau meningkatkan dosis
perawatan pengendali yang ada selama 2-4 minggu, dan mengurangi obat
pereda menjadi penggunaan yang perlu.
• Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, terlepas dari di mana ia
dikelola.
o Tinjau kontrol gejala pasien dan faktor risiko untuk eksaserbasi lebih
lanjut.
o Untuk sebagian besar pasien, resepkan terapi pengontrol reguler untuk
mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Lanjutkan peningkatan dosis
pengontrol selama 2-4 minggu.
• Periksa teknik inhalasi dan kepatuhan.
Untuk manajemen eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6,
hal.146.
GAMBARAN
Definisi eksaserbasi asma
Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan peningkatan gejala sesak
napas, batuk, mengi atau sesak dada secara progresif dan penurunan fungsi paru
secara progresif, yaitu perubahan dari status biasa pasien yang cukup untuk
memerlukan perubahan dalam pengobatan. 14 Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien
dengan diagnosis asma yang sudah ada sebelumnya, atau, kadang-kadang, sebagai
presentasi pertama asma.
Apa yang memicu eksaserbasi asma?
Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respons terhadap pajanan terhadap agen
eksternal (mis. Infeksi saluran pernapasan bagian atas virus, serbuk sari atau polusi)
dan / atau ketidakpatuhan terhadap pengobatan pengontrol; Namun, sekelompok
pasien yang hadir lebih akut dan tanpa paparan faktor risiko yang diketahui.478.479
Eksaserbasi parah dapat terjadi pada pasien dengan gejala asma ringan atau
terkontrol dengan baik.9,169 Kotak 2-2B (hal.31) daftar faktor yang meningkatkan
risiko pasien mengalami eksaserbasi , terlepas dari tingkat kontrol gejala mereka.
Pemicu eksaserbasi umum meliputi:
• Infeksi saluran pernapasan virus480
• Paparan alergen, mis. serbuk sari rumput, 481 debu kacang kedelai, 482,
spora jamur
• Alergi makanan89
• Polusi udara luar ruangan94
• Perubahan musiman dan / atau kembali ke sekolah pada musim gugur
(musim gugur) 483
• Kepatuhan yang buruk terhadap ICS484
• Epidemi eksaserbasi asma berat dapat terjadi secara tiba-tiba, memberi
tekanan tinggi pada respons sistem kesehatan setempat. Epidemi semacam
itu telah dilaporkan berkaitan dengan badai petir musim semi dan serbuk
sari gandum hitam atau spora jamur, 485 dan dengan paparan lingkungan
terhadap debu kacang kedelai.
Mengidentifikasi pasien yang berisiko meninggal terkait asma
Selain faktor-faktor yang diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi asma (Kotak
2-2, hal.31), beberapa fitur secara khusus dikaitkan dengan peningkatan risiko
kematian terkait asma (Kotak 4-1). Kehadiran satu atau lebih dari faktor-faktor
risiko ini harus dengan cepat dapat diidentifikasi dalam catatan klinis, dan pasien-
pasien ini harus didorong untuk mencari perawatan medis yang mendesak di awal
perjalanan eksaserbasi.
Kotak 4-1. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma
• Riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi
mekanik486
• Rawat inap 486 atau kunjungan perawatan darurat untuk asma dalam satu
tahun terakhir
• Saat ini menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid
oral (penanda keparahan kejadian) 486
• Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi84.486
• Penggunaan SAB yang berlebihan, terutama penggunaan lebih dari satu
tabung salbutamol (atau setara) bulanan101.487
• Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial, 95
• Kepatuhan yang buruk dengan obat asma dan / atau kepatuhan yang buruk
dengan (atau kurangnya) rencana tindakan asma yang tertulis95
• Alergi makanan pada pasien asma
Terminologi tentang eksaserbasi
Istilah akademis 'eksaserbasi' umumnya digunakan dalam literatur ilmiah dan
klinis, meskipun studi berbasis rumah sakit lebih sering merujuk pada 'asma berat
akut'. Namun, istilah 'eksaserbasi' tidak cocok untuk digunakan dalam praktek
klinis, karena sulit bagi banyak pasien untuk mengucapkan dan mengingat.489.490
Istilah 'flare-up' lebih sederhana, dan menyampaikan perasaan bahwa asma hadir
bahkan ketika gejala tidak ada. Istilah 'serangan' digunakan oleh banyak pasien dan
penyedia layanan kesehatan tetapi dengan makna yang sangat beragam, dan
mungkin tidak dianggap sebagai termasuk memburuk secara bertahap.489.490
Dalam literatur pediatrik, istilah 'episode' umumnya digunakan, tetapi memahami
istilah ini oleh orang tua / pengasuh tidak diketahui.
DIAGNOSA EKSAKERBASI
Eksaserbasi mewakili perubahan gejala dan fungsi paru dari status biasanya pasien.
Penurunan aliran udara ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru-paru
seperti puncak aliran ekspirasi (PEF) atau volume ekspirasi paksa dalam 1 detik
(FEV1), 491 dibandingkan dengan fungsi paru-paru pasien sebelumnya atau nilai
prediksi. Dalam pengaturan akut, pengukuran ini adalah indikator yang lebih dapat
diandalkan dari keparahan eksaserbasi daripada gejala. Frekuensi gejala,
bagaimanapun, bisa menjadi ukuran yang lebih sensitif dari timbulnya eksaserbasi
daripada PEF.492
Sebagian kecil pasien menganggap keterbatasan aliran udara buruk dan dapat
mengalami penurunan fungsi paru-paru yang signifikan tanpa perubahan
gejala.124.125.133 Ini terutama mempengaruhi pasien dengan riwayat asma
hampir fatal dan juga tampaknya lebih umum pada laki-laki.
Eksaserbasi parah berpotensi mengancam jiwa dan perawatannya membutuhkan
penilaian yang cermat dan pemantauan ketat. Pasien dengan eksaserbasi berat harus
disarankan untuk segera mengunjungi penyedia layanan kesehatan mereka atau,
tergantung pada organisasi layanan kesehatan setempat, untuk melanjutkan ke
fasilitas terdekat yang menyediakan akses darurat untuk pasien dengan asma akut.
MANAJEMEN DIRI SENDIRI DENGAN RENCANA AKSI ASMA TERTULIS
Semua pasien dengan asma harus diberikan edukasi swa-manajemen terpandu
sebagaimana dijelaskan dalam Bab 3 (hal.69), termasuk pemantauan gejala dan /
atau fungsi paru-paru, rencana tindakan asma tertulis, dan tinjauan berkala oleh
profesional kesehatan.374 (Untuk anak-anak 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6,
hal.129) Contoh templat rencana tindakan asma yang tertulis disertakan dalam
kotak peralatan GINA, tersedia dari situs web GINA di www.ginasthma.org/gina-
implementation-guide.
Opsi perawatan untuk rencana tindakan asma tertulis
Rencana tindakan asma tertulis membantu pasien mengenali dan merespons secara
tepat terhadap asma yang memburuk. Ini harus mencakup instruksi spesifik bagi
pasien tentang perubahan pada obat pereda dan pengontrol, cara menggunakan
kortikosteroid oral (OCS) jika diperlukan (Kotak 4-2) dan kapan serta bagaimana
mengakses perawatan medis.
Kriteria untuk memulai peningkatan obat pengontrol akan bervariasi dari pasien ke
pasien. Untuk pasien yang menjalani perawatan konvensional yang mengandung
ICS, ini umumnya harus ditingkatkan ketika ada perubahan penting secara klinis
dari tingkat kontrol asma pasien yang biasa, misalnya, jika gejala asma
mengganggu kegiatan normal, atau PEF telah turun> 20 % selama lebih dari 2 hari.
Obat pereda inhalasi
Untuk pasien dengan asma ringan yang diresepkan sebagai kombinasi yang
diperlukan ICS-formoterol dosis rendah (lihat Kotak 3-5A, hal.46), meningkatkan
dosis ICS-formoterol yang diperlukan saat asma memburuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah yang membutuhkan OCS oleh dua. -Tiga dibandingkan dengan
pengobatan hanya SABA, 174 dan tidak inferior untuk pengembangan menjadi
eksaserbasi parah dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA yang
diperlukan. Pasien yang diresepkan sesuai kebutuhan ICS-formoterol harus
disarankan untuk mencari perhatian medis jika mereka membutuhkan lebih dari 12
inhalasi (mis. Lebih dari 72mcg formoterol) dalam sehari.
Untuk pasien yang meresepkan bronkodilator beta2-agonis kerja pendek (SABA)
sebagai pereda mereka, dosis SABA berulang memberikan bantuan sementara
sampai penyebab gejala memburuk lewat atau peningkatan perawatan pengontrol
memiliki waktu untuk mengambil efek. Namun, penggunaan pereda SABA kurang
efektif dalam mencegah perkembangan menjadi eksaserbasi parah yang
membutuhkan OCS daripada penggunaan pereda formoterol ICS dosis rendah, baik
dengan 177 atau tanpa 174 pengendali perawatan harian (lihat Bab 3).
Kebutuhan akan dosis SABA berulang selama lebih dari 1-2 hari menandakan
perlunya meninjau, dan mungkin meningkatkan, perawatan pengontrol jika hal ini
belum dilakukan. Ini sangat penting jika ada kurangnya respons terhadap
peningkatan penggunaan terapi beta-agonis.
Kombinasi ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dengan perawatan
formoterol dan rejimen pereda
Kombinasi cepat-onset LABA (formoterol) dan ICS dosis rendah (budesonide atau
beclometasone) dalam satu inhaler karena pengontrol dan obat pereda efektif dalam
meningkatkan kontrol gejala asma, 157 dan mengurangi eksaserbasi yang
membutuhkan OCS, dan rawat inap dibandingkan dengan pengontrol dosis yang
sama atau lebih tinggi dengan penghilang SABA yang dibutuhkan (Bukti A). Dosis
total formoterol maksimum yang disarankan dalam 24 jam dengan rejimen ini
adalah 72 mcg. Manfaat dari rejimen ini dalam mencegah eksaserbasi tampaknya
karena intervensi pada tahap awal asma yang memburuk.493.494 Rejimen ini juga
efektif dalam mengurangi eksaserbasi pada anak-anak berusia 4-11 tahun, 217
(Bukti B), tetapi tidak disetujui untuk kelompok umur ini di banyak negara.
Pendekatan ini tidak boleh dicoba dengan terapi kombinasi ICS-LABA kombinasi
lain dengan LABA yang lebih lambat, atau yang kurang bukti kemanjuran dan
keamanannya dengan rejimen pemeliharaan dan pereda.
Regimen pengontrol perawatan ICS dan LABA ICS lainnya
Dalam tinjauan sistematis studi manajemen diri, rencana tindakan di mana dosis
ICS setidaknya dua kali lipat dikaitkan dengan peningkatan hasil asma dan
berkurangnya pemanfaatan layanan kesehatan379 (Bukti A). Dalam uji coba
terkontrol plasebo, sementara menggandakan dosis ICS tidak efektif495 (Bukti A);
Namun, penundaan sebelum meningkatkan dosis ICS (rata-rata 5-7 hari496.497)
mungkin berkontribusi. Ada bukti pada orang dewasa498 dan anak-anak muda499
bahwa dosis ICS yang lebih tinggi dapat membantu mencegah memburuknya asma
yang berkembang menjadi eksaserbasi parah. Pasien yang melipatgandakan dosis
ICS mereka (rata-rata setara 2000mcg / hari BDP) setelah penurunan PEF mereka
secara signifikan lebih kecil kemungkinannya membutuhkan OCS.500 Untuk orang
dewasa yang menggunakan kombinasi ICS-LABA sebagai obat pengontrol
pemeliharaan dosis tetap, dosis ICS dapat ditingkatkan dengan menambahkan
inhaler ICS yang terpisah498.501 (Bukti D). Diperlukan lebih banyak penelitian
untuk membakukan strategi ini. Dalam uji coba perawatan primer label terbuka
secara acak terkontrol pasien dewasa dan remaja yang menggunakan ICS dengan
atau tanpa LABA, empat kali lipat awal dosis ICS (rata-rata setara 3200mcg / hari
BDP) dikaitkan dengan sedikit penurunan dalam resep OCS.501 Namun, sebuah
studi terkontrol plasebo double-blind pada anak-anak 5-11 tahun dengan kepatuhan
tinggi terhadap ICS dosis rendah tidak menemukan perbedaan dalam tingkat
eksaserbasi parah yang membutuhkan OCS jika ICS pemeliharaan digabungkan
(setara dengan 1600mcg BDP) dibandingkan terapi berkelanjutan dosis rendah. 502
Mengingat bentuk kurva dosis-respons ICS, efek peningkatan ICS pemeliharaan
ketika asma memburuk mungkin lebih besar ketika kepatuhan latar belakang lebih
rendah. Pada pasien dewasa dengan kemunduran akut, ICS dosis tinggi selama 7-
14 hari (setara dengan 500- 1600mcg BDP-HFA) memiliki manfaat yang setara
dengan kursus singkat OCS498 (Bukti A).
Antagonis reseptor leukotrien
Untuk pasien yang menggunakan antagonis reseptor leukotrien (LTRA) sebagai
pengontrolnya, tidak ada penelitian khusus tentang bagaimana mengelola asma
yang memburuk. Penilaian dokter harus digunakan (Bukti D).
Kortikosteroid oral
Bagi sebagian besar pasien, rencana tindakan asma tertulis harus memberikan
instruksi kapan dan bagaimana memulai OCS.
Biasanya, kursus singkat OCS digunakan (mis. 40-50 mg / hari biasanya selama 5-
7 hari, 498 Bukti B) untuk pasien yang:
• Gagal merespons peningkatan obat pereda dan pengontrol selama 2-3 hari
• Memburuk dengan cepat atau yang memiliki PEF atau FEV1 <60% dari
nilai terbaik atau nilai prediksi pribadi mereka
• Memiliki riwayat eksaserbasi berat mendadak.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis OCS yang disarankan adalah 1-2 mg / kg / hari
hingga maksimum 40 mg / hari (Bukti B), biasanya selama 3-5 hari. Pasien harus
diberitahu tentang efek samping yang umum, termasuk gangguan tidur,
peningkatan nafsu makan, refluks, dan perubahan suasana hati.503 Pasien harus
menghubungi dokter mereka jika mereka mulai menggunakan OCS (Bukti D).
Meninjau respons
Pasien harus menemui dokter mereka segera atau datang ke unit perawatan akut
jika asma mereka terus memburuk meskipun mengikuti rencana tindakan asma
tertulis mereka, atau jika asma mereka tiba-tiba memburuk.
Tindak lanjuti setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri
Setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri, pasien harus melihat penyedia layanan
kesehatan primer mereka untuk peninjauan semi-mendesak (misalnya dalam 1-2
minggu), untuk penilaian kontrol gejala dan faktor risiko tambahan untuk
eksaserbasi (Kotak 2-2, hal. 31), dan untuk mengidentifikasi penyebab potensial
dari eksaserbasi. Rencana tindakan asma tertulis harus ditinjau untuk melihat
apakah memenuhi kebutuhan pasien. Perawatan pengontrol pemeliharaan
umumnya dapat dilanjutkan pada tingkat sebelumnya 2-4 minggu setelah
eksaserbasi (Bukti D), kecuali sejarah menunjukkan bahwa eksaserbasi terjadi pada
latar belakang asma jangka panjang yang tidak terkontrol dengan baik. Dalam
situasi ini, asalkan teknik inhalasi dan kepatuhan telah diperiksa, ditunjukkan
peningkatan pengobatan (Kotak 3-5, hal.46).
Pasien dewasa dan remaja dengan lebih dari 1-2 eksaserbasi per tahun walaupun
terapi Langkah 4-5 harus dirujuk ke pusat spesialis untuk penilaian (lihat pohon
keputusan pada Bab 3E, hal.84).
Kotak 4-2. Manajemen diri asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja
dengan rencana tindakan asma tertulis
GAMBAR
MANAJEMEN EXACERBATIONS ASTHMA DI PERAWATAN PRIMER
Menilai tingkat keparahan eksaserbasi
riwayat singkat yang terfokus dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan
bersamaan dengan inisiasi terapi yang segera, dan temuan didokumentasikan dalam
catatan. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda eksaserbasi parah atau yang
mengancam jiwa, pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol, dan
kortikosteroid sistemik harus dimulai sambil mengatur pemindahan mendesak
pasien ke fasilitas perawatan akut di mana pemantauan dan keahlian lebih mudah
tersedia. Eksaserbasi yang lebih ringan biasanya dapat diobati dalam pengaturan
perawatan primer, tergantung pada sumber daya dan keahlian.
Sejarah
Sejarah harus mencakup:
• Waktu timbulnya dan penyebab (jika diketahui) dari eksaserbasi ini
• Beratnya gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau mengganggu
tidur
• Gejala anafilaksis
• Faktor risiko apa pun untuk kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal.103)
• Semua obat pereda dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan alat yang
diresepkan, pola kepatuhan, setiap perubahan dosis baru-baru ini, dan
respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-3, hal.109) dan tanda-tanda
vital (mis. Tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, laju pernapasan, tekanan
darah, kemampuan untuk menyelesaikan kalimat, penggunaan otot-otot
aksesori, mengi).
• Faktor-faktor rumit (mis. Anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut
(mis. Gagal jantung, obstruksi laring yang diinduksi, benda asing yang
dihirup atau emboli paru).
• Pengukuran obyektif
• Oksimetri nadi. Tingkat saturasi <90% pada anak-anak atau orang dewasa
menandakan perlunya terapi agresif.
• DTP pada pasien yang lebih tua dari 5 tahun (Kotak 4-3, hal.109)
Mengobati eksaserbasi dalam perawatan primer
Terapi awal utama meliputi pemberian berulang bronkodilator inhalasi kerja
pendek, pengenalan kortikosteroid sistemik awal, dan suplementasi oksigen aliran
terkontrol. Tujuannya adalah untuk dengan cepat meringankan obstruksi aliran
udara dan hipoksemia, mengatasi patofisiologi inflamasi yang mendasarinya, dan
mencegah kekambuhan.
Kotak 4-3. Manajemen eksaserbasi asma dalam perawatan primer (dewasa, remaja,
anak-anak 6-11 tahun) GAMBAR
Beta2-agonis short-acting inhalasi
Untuk eksaserbasi ringan hingga sedang, pemberian SABA inhalasi berulang
(hingga 4-10 embusan setiap 20 menit selama satu jam pertama) adalah cara yang
efektif dan efisien untuk mencapai pembalikan cepat dari pembatasan aliran
udara504 (Bukti A). Setelah satu jam pertama, dosis SABA yang dibutuhkan
bervariasi mulai dari 4–10 isapan setiap 3–4 jam hingga 6–10 isapan setiap 1-2 jam,
atau lebih sering. Tidak diperlukan SABA tambahan jika ada respons yang baik
terhadap pengobatan awal (mis. DTP> 60-80% dari yang diperkirakan atau yang
terbaik untuk pribadi selama 3-4 jam).
Pengiriman SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI mengarah ke peningkatan
serupa dalam fungsi paru-paru seperti pengiriman melalui nebulizer (Bukti A);
Namun, pasien dengan asma berat akut tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Rute
pengiriman yang paling hemat biaya adalah pMDI dan spacer, 506 asalkan pasien
dapat menggunakan perangkat ini. Karena muatan statis pada spacer plastik,
mereka harus dicuci terlebih dahulu dengan deterjen dan dikeringkan dengan udara
agar siap untuk segera digunakan.
Terapi oksigen terkontrol (jika ada)
Terapi oksigen harus dititrasi terhadap oksimetri nadi (jika tersedia) untuk
mempertahankan saturasi oksigen pada 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11
tahun). Terapi oksigen yang dikendalikan atau dititrasi memberikan hasil klinis
yang lebih baik daripada terapi oksigen 100% aliran tinggi507-509 (Bukti B).
Oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri tidak tersedia, tetapi pasien harus
dimonitor untuk kerusakan, mengantuk atau kelelahan.
Kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, atau telah
meningkatkan obat pereda dan pengontrol sebelum disajikan (Bukti B). Dosis yang
dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1 mg prednisolon / kg / hari atau setara
hingga maksimal 50 mg / hari, dan 1-2 mg / kg / hari untuk anak-anak 6–11 tahun
hingga maksimum 40 mg / hari) . OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 hari
(Bukti B). Pasien harus diberitahu tentang efek samping yang umum, termasuk
gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks dan perubahan suasana hati.
Obat pengontrol
Pasien yang sudah diresepkan obat pengontrol harus diberikan saran tentang
peningkatan dosis untuk 2-4 minggu ke depan, seperti dirangkum dalam Kotak 4-2
(hal.107). Pasien yang saat ini tidak menggunakan obat pengontrol harus memulai
terapi ICS yang mengandung reguler, karena pengobatan asma hanya SABA tidak
lagi direkomendasikan. Eksaserbasi yang membutuhkan perawatan medis
menunjukkan bahwa pasien berisiko tinggi mengalami eksaserbasi di masa depan
(Kotak 2-2, hal.31).
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada bukti
kuat infeksi paru-paru (mis. Demam dan dahak purulen atau bukti radiografi
pneumonia) .512 Pengobatan agresif dengan kortikosteroid harus dilaksanakan
sebelum antibiotik dipertimbangkan.
Meninjau respons
Selama perawatan, pasien harus dimonitor, dan pengobatan dititrasi sesuai dengan
respon mereka. Pasien yang datang dengan tanda-tanda eksaserbasi parah atau
mengancam jiwa (Kotak 4-3, hal.109), yang gagal menanggapi pengobatan, atau
yang terus memburuk harus segera ditransfer ke fasilitas perawatan akut. Pasien
dengan respons yang lambat atau lambat terhadap pengobatan SABA harus
dimonitor secara ketat.
Bagi banyak pasien, fungsi paru-paru dapat dipantau setelah terapi SABA dimulai.
Perawatan tambahan harus dilanjutkan sampai PEF atau FEV1 mencapai dataran
tinggi atau (idealnya) kembali ke kondisi terbaik pasien sebelumnya. Keputusan
kemudian dapat dibuat apakah akan mengirim pasien ke rumah atau
memindahkannya ke fasilitas perawatan akut.
Mengikuti
Obat-obatan yang dikeluarkan harus termasuk obat pereda yang diperlukan, kursus
singkat OCS dan perawatan pengontrol reguler. Perawatan khusus SABA tidak
dianjurkan. Teknik inhalasi dan kepatuhan harus ditinjau sebelum dikeluarkan.
Pasien harus disarankan untuk menggunakan inhaler pereda mereka hanya sesuai
kebutuhan, daripada secara rutin. Janji tindak lanjut harus diatur sekitar 2-7 hari
kemudian, tergantung pada konteks klinis dan sosial.
Pada ulasan kunjungan, penyedia layanan kesehatan harus menilai apakah flare-up
telah terselesaikan, dan apakah OCS dapat dihentikan. Mereka harus menilai
tingkat kontrol gejala dan faktor risiko pasien; mengeksplorasi potensi penyebab
eksaserbasi; dan tinjau rencana tindakan asma tertulis (atau berikan jika pasien
belum memilikinya). Perawatan pengontrol pemeliharaan umumnya dapat mundur
ke tingkat pra-eksaserbasi 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi
didahului dengan gejala yang menunjukkan asma kronis yang tidak terkontrol
secara kronis. Dalam situasi ini, disediakan teknik inhaler dan kepatuhan telah
diperiksa, langkah dalam pengobatan (Kotak 3-5, hal.46) diindikasikan.
MANAJEMEN EXACERBATIONS ASTHMA DI DEPARTEMEN DARURAT
Eksaserbasi asma yang parah adalah keadaan darurat medis yang mengancam jiwa,
yang paling aman dikelola dalam pengaturan perawatan akut mis. gawat darurat
(Kotak 4-4). Manajemen asma di unit perawatan intensif berada di luar ruang
lingkup laporan ini dan pembaca dirujuk ke ulasan komprehensif terbaru.
Penilaian
Sejarah
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan
inisiasi terapi yang segera.
• Waktu timbul dan penyebab (jika diketahui) dari eksaserbasi ini
• Beratnya gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau mengganggu
tidur
• Gejala anafilaksis
• Faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal.103)
• Semua obat pereda dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan alat yang
diresepkan, pola kepatuhan, setiap perubahan dosis baru-baru ini, dan
respons terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-4), termasuk tanda-tanda vital
(mis. Tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, laju pernapasan, tekanan darah,
kemampuan untuk menyelesaikan kalimat, penggunaan otot tambahan)
• Faktor penyulit (mis. Anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks,
atau pneumomediastinum)
• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut
(mis. Gagal jantung, obstruksi laring yang diinduksi, benda asing yang
dihirup atau emboli paru).
• Penilaian obyektif
• Penilaian obyektif juga diperlukan karena pemeriksaan fisik saja mungkin
tidak menunjukkan tingkat keparahan eksaserbasi. Namun, pasien, dan
bukan nilai-nilai laboratorium mereka, harus menjadi fokus perawatan.
• Pengukuran fungsi paru-paru: ini sangat dianjurkan. Jika memungkinkan,
dan tanpa menunda pengobatan, PEF atau FEV1 harus dicatat sebelum
pengobatan dimulai, walaupun spirometri mungkin tidak dapat dilakukan
pada anak-anak dengan asma akut. Fungsi paru-paru harus dipantau pada
satu jam dan pada interval sampai respon yang jelas terhadap pengobatan
telah terjadi atau dataran tinggi tercapai.
• Saturasi oksigen: ini harus dipantau secara ketat, lebih disukai dengan
oksimetri nadi. Ini sangat berguna pada anak-anak jika mereka tidak dapat
melakukan PEF. Pada anak-anak, saturasi oksigen biasanya> 95%, dan
 saturasi <92% adalah prediktor perlunya rawat inap516 (Bukti C). Tingkat
saturasi <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan perlunya
terapi agresif. Tunduk pada urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum
oksigen dimulai, atau 5 menit setelah oksigen dikeluarkan atau ketika
saturasi stabil.
• Pengukuran gas darah arteri tidak diperlukan secara rutin: 517 Mereka harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan PEF atau FEV1 <50% diprediksi,
518 atau bagi mereka yang tidak menanggapi pengobatan awal atau
memburuk. Oksigen terkontrol tambahan harus dilanjutkan sementara gas
darah diperoleh. Selama eksaserbasi asma, PaCO2 sering di bawah normal
(<40 mmHg). Kelelahan dan mengantuk menunjukkan bahwa pCO2
mungkin meningkat dan intervensi jalan napas mungkin diperlukan. PaO2
<60 mmHg (8 kPa) dan PaCO2 normal atau meningkat (terutama> 45
mmHg, 6 kPa) menunjukkan kegagalan pernapasan.
• Rontgen toraks (CXR) tidak dianjurkan secara rutin: Pada orang dewasa,
CXR harus dipertimbangkan jika dicurigai adanya proses kardiopulmoner
yang rumit atau alternatif (terutama pada pasien yang lebih tua), atau untuk
pasien yang tidak menanggapi pengobatan di mana pneumotoraks mungkin
terjadi. sulit didiagnosis secara klinis.519 Demikian pula, pada anak-anak,
CXR rutin tidak dianjurkan kecuali ada tanda-tanda fisik yang menunjukkan
pneumotoraks, penyakit parenkim, atau benda asing yang terhirup. Fitur
yang terkait dengan temuan CXR positif pada anak termasuk demam, tidak
ada riwayat keluarga asma, dan temuan pemeriksaan paru-paru local.
Perawatan dalam pengaturan perawatan akut seperti gawat darurat
Perawatan berikut ini biasanya diberikan secara bersamaan untuk mencapai
peningkatan yang cepat
Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11
tahun), oksigen harus diberikan dengan kanula atau masker hidung. Pada
eksaserbasi berat, terapi oksigen aliran rendah terkontrol menggunakan oksimetri
nadi untuk mempertahankan saturasi pada 93-95% dikaitkan dengan hasil fisiologis
yang lebih baik dibandingkan dengan terapi oksigen 100% aliran tinggi (Bukti B).
Namun, terapi oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri nadi tidak tersedia (Bukti
D). Setelah pasien telah stabil, pertimbangkan untuk menyapih mereka
menggunakan oksigen menggunakan oksimetri untuk memandu kebutuhan akan
terapi oksigen yang sedang berlangsung.
Beta2-agonis short-acting inhalasi
Terapi SABA inhalasi harus sering diberikan untuk pasien dengan asma akut.
Pengiriman yang paling efektif dan efisien adalah dengan pMDI dengan
spacer504.506 (Bukti A). Bukti kurang kuat pada asma berat dan hampir fatal.
Tinjauan sistematik SABA nebulisasi intermiten dan kontinyu pada asma akut
memberikan hasil yang bertentangan. Satu tidak menemukan perbedaan yang
signifikan dalam fungsi paru-paru atau rawat inap di rumah sakit522 tetapi tinjauan
kemudian dengan studi tambahan menemukan berkurangnya rawat inap dan fungsi
paru yang lebih baik dengan kontinyu dibandingkan dengan nebulisasi intermiten,
terutama pada pasien dengan fungsi paru yang lebih buruk. Studi sebelumnya pada
pasien rawat inap menemukan bahwa intermiten terapi ondemand menyebabkan
tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih pendek, nebulasi lebih sedikit dan
palpitasi lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi intermiten 4 jam.524 Suatu
pendekatan yang masuk akal untuk menghirup SABA dalam eksaserbasi, oleh
karena itu, pada awalnya akan menggunakan terapi berkelanjutan, diikuti dengan
intermittent on-demand terapi untuk pasien rawat inap.
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin agonis beta2 intravena pada
pasien dengan eksaserbasi asma berat525 (Bukti A).
Epinefrin (untuk anafilaksis)
Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan sebagai tambahan terapi standar
untuk asma akut yang berhubungan dengan anafilaksis dan angioedema. Ini tidak
diindikasikan secara rutin untuk eksaserbasi asma lainnya.
Kotak 4-4. Manajemen eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, mis.
Departemen darurat GAMBAR.
Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan mencegah
kekambuhan, dan harus digunakan pada semua kecuali eksaserbasi paling ringan
pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun. (Bukti A). Jika
memungkinkan, kortikosteroid sistemik harus diberikan kepada pasien dalam
waktu 1 jam presentasi.527.528 Penggunaan kortikosteroid sistemik sangat penting
di unit gawat darurat jika:
• Pengobatan SABA awal gagal mencapai perbaikan gejala yang berkelanjutan
• Eksaserbasi berkembang saat pasien menggunakan OCS
• Pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya yang membutuhkan OCS
Rute persalinan: pemberian oral sama efektifnya dengan intravena. Rute oral lebih
disukai karena lebih cepat, kurang invasif dan lebih murah.529.530 Untuk anak-
anak, formulasi cair lebih disukai daripada tablet. OCS membutuhkan setidaknya 4
jam untuk menghasilkan perbaikan klinis. Kortikosteroid intravena dapat diberikan
ketika pasien terlalu dispnea untuk menelan; jika pasien muntah; atau ketika pasien
memerlukan ventilasi atau intubasi non invasif. Pada pasien yang keluar dari unit
gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif untuk OCS
untuk mencegah kambuh, 531 terutama jika ada kekhawatiran tentang kepatuhan
dengan terapi oral.532 Namun, ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan
intramuskuler atas kortikosteroid oral. 533
Dosis: dosis harian OCS setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis pagi
tunggal, atau 200 mg hidrokortison dalam dosis terbagi, cukup untuk sebagian besar
pasien (Bukti B). Untuk anak-anak, dosis OCS 1-2 mg / kg hingga maksimum 40
mg / hari sudah mencukupi.534
Durasi: Kursus 5 dan 7 hari pada orang dewasa telah terbukti sama efektifnya
dengan kursus 10 dan 14 hari, dan kursus 3-5 hari pada anak-anak biasanya
dianggap cukup (Bukti B). Deksametason oral selama 1-2 hari535 juga dapat
digunakan tetapi ada kekhawatiran tentang efek samping metabolik jika diteruskan
setelah 2 hari. Bukti dari studi di mana semua pasien menggunakan ICS
pemeliharaan setelah pulang menunjukkan bahwa tidak ada manfaat dalam
mengurangi dosis OCS, baik dalam jangka pendek atau lebih dari beberapa
minggu539 (Bukti B).
Kortikosteroid inhalasi
Dalam unit gawat darurat: ICS dosis tinggi yang diberikan dalam satu jam pertama
setelah presentasi mengurangi kebutuhan rawat inap pada pasien yang tidak
menerima kortikosteroid sistemik528 (Bukti A). Ketika diberikan di samping
kortikosteroid sistemik, bukti saling bertentangan (Bukti B). Secara keseluruhan,
ICS ditoleransi dengan baik; Namun, biaya adalah faktor yang signifikan, dan agen,
dosis dan durasi perawatan dengan ICS dalam pengelolaan asma di gawat darurat
tetap tidak jelas.
Pada saat pulang ke rumah: pasien harus diresepkan perawatan ICS berkelanjutan
yang berkelanjutan karena terjadinya eksaserbasi parah merupakan faktor risiko
untuk eksaserbasi di masa depan (Bukti B) (Kotak 2-2, hal.31), dan obat yang
mengandung ICS secara signifikan mengurangi risiko kematian terkait asma atau
rawat inap170 (Bukti A). Pengobatan asma hanya SABA tidak lagi
direkomendasikan. Untuk hasil jangka pendek seperti kambuh yang membutuhkan
perawatan, gejala, dan kualitas hidup, tinjauan sistematis tidak menemukan
perbedaan yang signifikan ketika ICS ditambahkan ke kortikosteroid sistemik
setelah pelepasan.540 Namun, ada beberapa bukti, bagaimanapun, bahwa post
discharge ICS sama efektifnya. sebagai kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi
ringan, tetapi batas kepercayaannya lebar.540 (Bukti B). Biaya mungkin
merupakan faktor signifikan bagi pasien dalam penggunaan ICS dosis tinggi, dan
studi lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan peran mereka.
Perawatan lainnya
Ipratropium bromide
Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, perawatan di
gawat darurat dengan SABA dan ipratropium, antikolinergik kerja-pendek,
dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap dan peningkatan yang lebih besar dalam
PEF dan FEV1 dibandingkan dengan SABA saja. untuk asma akut, tidak ada
manfaat yang terlihat dari menambahkan ipratropium ke SABA, termasuk tidak ada
pengurangan lama tinggal.
Aminofilin dan teofilin
Aminofilin dan teofilin intravena tidak boleh digunakan dalam pengelolaan
eksaserbasi asma, mengingat kemanjuran dan profil keamanannya yang buruk, dan
efektivitas yang lebih besar dan keamanan relatif SABA.545 Penggunaan
aminofilin intravena dikaitkan dengan sisi yang parah dan berpotensi fatal. efeknya,
terutama pada pasien yang sudah diobati dengan teofilin rilis berkelanjutan. Pada
orang dewasa dengan eksaserbasi asma berat, perawatan tambahan dengan
aminofilin tidak meningkatkan hasil dibandingkan dengan SABA saja.
Magnesium
Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada
eksaserbasi asma; Namun, ketika diberikan sebagai infus 2 g tunggal selama 20
menit, itu mengurangi penerimaan di rumah sakit pada beberapa pasien, termasuk
orang dewasa dengan FEV1 <25-30% diprediksi pada presentasi; orang dewasa dan
anak-anak yang gagal menanggapi pengobatan awal dan memiliki hipoksemia
persisten; dan anak-anak yang FEV1 gagal mencapai 60% diprediksi setelah 1 jam
perawatan546-548 (Bukti A). Percobaan acak dan terkontrol yang mengecualikan
pasien dengan asma yang lebih parah tidak menunjukkan manfaat dengan
penambahan magnesium intravena atau nebulisasi dibandingkan dengan plasebo
dalam perawatan rutin eksaserbasi asma pada orang dewasa dan remaja549-551
atau anak-anak.550.552 (Bukti B).
Terapi oksigen helium
Tinjauan sistematis studi yang membandingkan helium-oksigen dengan oksigen
udara menunjukkan tidak ada peran untuk intervensi ini dalam perawatan rutin
(Bukti B), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi
standar; namun, ketersediaan, biaya, dan masalah teknis harus
dipertimbangkan.553
Antagonis reseptor leukotrien
Ada bukti terbatas untuk mendukung peran LTRA oral atau intravena pada asma
akut. Studi kecil telah menunjukkan peningkatan fungsi paru 554,555 tetapi peran
klinis agen ini membutuhkan lebih banyak studi.
Kombinasi ICS-LABA
Peran obat-obatan ini di gawat darurat atau rumah sakit tidak jelas. Satu studi
menunjukkan bahwa dosis tinggi budesonide-formoterol pada pasien di unit gawat
darurat, yang semuanya menerima prednisolon, memiliki kemanjuran dan profil
keamanan yang serupa dengan SABA, 556 tetapi diperlukan lebih banyak studi.
Studi lain meneliti penambahan salmeterol pada OCS untuk pasien yang dirawat di
rumah sakit, tetapi tidak cukup kuat untuk mendukung rekomendasi.
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada bukti
kuat infeksi paru-paru (mis. Demam atau dahak purulen atau bukti radiografi
pneumonia) .512 Pengobatan agresif dengan kortikosteroid harus dilaksanakan
sebelum antibiotik dipertimbangkan.
Obat penenang
Sedasi harus benar-benar dihindari selama eksaserbasi asma karena efek depresi
pernafasan obat ansiolitik dan hipnotis. Hubungan antara penggunaan obat-obatan
ini dan kematian akibat asma yang dapat dihindari telah dilaporkan.558.559
Ventilasi non-invasif (NIV)
Bukti mengenai peran NIV dalam asma lemah. Sebuah tinjauan sistematis
mengidentifikasi lima penelitian yang melibatkan 206 peserta dengan asma berat
akut yang diobati dengan NIV atau plasebo.560 Dua penelitian tidak menemukan
perbedaan dalam kebutuhan untuk intubasi endotrakeal tetapi satu studi
mengidentifikasi lebih sedikit penerimaan dalam kelompok NIV. Tidak ada
kematian yang dilaporkan dalam kedua studi. Mengingat ukuran studi yang kecil,
tidak ada rekomendasi yang ditawarkan. Jika NIV dicoba, pasien harus dipantau
dengan cermat (Bukti D). Seharusnya tidak dicoba pada pasien yang gelisah, dan
pasien tidak boleh dibius untuk menerima NIV (Bukti D).
Meninjau respons
Status klinis dan saturasi oksigen harus dinilai kembali sesering mungkin, dengan
perawatan lebih lanjut dititrasi sesuai dengan respons pasien (Kotak 4-4, hal.113).
Fungsi paru-paru harus diukur setelah satu jam, yaitu setelah tiga kali perawatan
bronkodilator pertama, dan pasien yang memburuk walaupun ada pengobatan
bronkodilator dan kortikosteroid intensif harus dievaluasi kembali untuk
dipindahkan ke unit perawatan intensif.
Kriteria rawat inap versus keluar dari unit gawat darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk berbaring
datar) dan fungsi paru-paru 1 jam setelah dimulainya pengobatan adalah prediktor
yang lebih dapat diandalkan tentang perlunya rawat inap daripada status pasien
pada saat kedatangan.
Rekomendasi konsensus dalam penelitian lain adalah:
• Jika FEV1 atau PEF pra-perawatan diperkirakan <25% atau terbaik secara
pribadi, atau FEV1 atau PEF pasca-perawatan <40% diprediksi atau terbaik
secara pribadi, disarankan rawat inap.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diperkirakan 40-60%, keluarnya
dimungkinkan setelah mempertimbangkan faktor risiko pasien (Kotak 4-1,
hal.103) dan ketersediaan perawatan lanjutan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diprediksi> 60% atau terbaik secara
pribadi, pemulangan direkomendasikan setelah mempertimbangkan faktor
risiko dan ketersediaan perawatan lanjutan.
Faktor-faktor lain yang terkait dengan peningkatan kemungkinan kebutuhan untuk
masuk termasuk:
• Jenis kelamin perempuan, usia yang lebih tua dan ras yang bukan kulit putih
• Penggunaan lebih dari delapan embusan beta2-agonis dalam 24 jam
sebelumnya
• Tingkat keparahan eksaserbasi (mis. Kebutuhan untuk resusitasi atau
intervensi medis cepat pada saat kedatangan, laju pernapasan> 22 napas /
menit, saturasi oksigen <95%, PEF akhir <50% diprediksi)
• Riwayat eksaserbasi berat yang lalu (mis. Intubasi, penerimaan asma)
• Kunjungan kantor dan departemen darurat sebelumnya yang tidak
dijadwalkan sebelumnya yang membutuhkan penggunaan OCS
Secara keseluruhan, faktor-faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter
ketika membuat keputusan tentang masuk / keluar untuk pasien dengan asma yang
dikelola dalam pengaturan perawatan akut. Keadaan sosial pasien juga harus
dipertimbangkan.
Perencanaan pelepasan
Sebelum dipulangkan dari departemen darurat atau rumah sakit ke rumah,
pengaturan harus dibuat untuk janji tindak lanjut dalam waktu satu minggu, dan
strategi untuk meningkatkan manajemen asma termasuk obat-obatan, keterampilan
inhalasi dan rencana tindakan asma tertulis, harus ditangani (Kotak 4- 5).
Tindak lanjuti setelah presentasi departemen gawat darurat atau rawat inap untuk
asma
Setelah keluar, pasien harus ditinjau oleh penyedia layanan kesehatan mereka
secara teratur selama minggu-minggu berikutnya sampai kontrol gejala yang baik
tercapai dan fungsi paru-paru terbaik pribadi tercapai atau dilampaui. Insentif
seperti transportasi gratis dan pengingat telepon meningkatkan tindak lanjut
perawatan primer tetapi tidak menunjukkan dampak pada hasil jangka panjang.
Pasien yang keluar setelah presentasi departemen gawat darurat atau rawat inap
untuk asma harus secara khusus ditargetkan untuk program pendidikan asma, jika
ada. Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin sangat menerima informasi dan
saran tentang penyakit mereka. Penyedia layanan kesehatan harus mengambil
kesempatan untuk meninjau:
• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi asma mereka
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi (termasuk, jika
relevan, merokok) (Kotak 3-8, hal.57)
• Pemahaman pasien tentang tujuan dan penggunaan obat yang benar
• Tindakan yang perlu dilakukan pasien untuk merespons gejala yang
memburuk atau aliran puncak.
Setelah presentasi departemen darurat, program intervensi komprehensif yang
mencakup manajemen pengontrol optimal, teknik inhaler, dan elemen pendidikan
manajemen diri (pemantauan diri, rencana tindakan tertulis dan ulasan reguler140)
berbiaya efektif dan telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam hasil
asma248 (Bukti B ).
Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat
di rumah sakit untuk asma, atau yang berulang kali datang ke pengaturan perawatan
akut meskipun memiliki penyedia perawatan primer. Tidak ada studi terbaru yang
tersedia, tetapi studi sebelumnya menunjukkan bahwa tindak lanjut oleh seorang
spesialis dikaitkan dengan lebih sedikit kunjungan departemen gawat darurat
berikutnya atau rawat inap dan kontrol asma yang lebih baik.
Kotak 4-5. Manajemen pelepasan setelah rumah sakit atau perawatan gawat darurat
untuk asma
Obat-obatan
Kortikosteroid inhalasi (ICS)
Mulailah ICS sebelum dibuang, jika tidak ditentukan sebelumnya (Kotak 3-4,
hal.45). Pasien yang saat ini diresepkan obat yang mengandung ICS umumnya
harus menjalani pengobatan selama 2-4 minggu (Kotak 4-2, hal.107) dan harus
diingatkan tentang pentingnya kepatuhan dengan penggunaan sehari-hari.
Kortikosteroid oral (OCS)
Meresepkan paling tidak kursus 5-7 hari OCS untuk orang dewasa (prednisolon
atau setara 40-50 mg / hari) dan 3-5 hari untuk anak-anak (1-2 mg / kg / hari hingga
maksimum 40 mg / hari). Tinjau kemajuan sebelum menghentikan OCS. Jika OCS
adalah deksametason, pengobatan hanya untuk total 1-2 hari. Untuk pasien yang
dianggap berisiko kepatuhan rendah, kortikosteroid intramuskular dapat
dipertimbangkan533 (Bukti B).
Obat pereda
Pindahkan pasien kembali ke yang diperlukan daripada menggunakan obat pereda
biasa, berdasarkan perbaikan gejala dan objektif. Jika ipratropium bromide
digunakan di unit gawat darurat atau rumah sakit, mungkin akan segera dihentikan,
karena tidak mungkin memberikan manfaat berkelanjutan.
Faktor risiko yang berkontribusi pada eksaserbasi
Identifikasi faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada eksaserbasi dan
terapkan strategi untuk mengurangi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 3-
8, hal.57). Eksaserbasi yang cukup parah sehingga memerlukan rawat inap dapat
mengikuti paparan iritasi atau alergen, pengobatan jangka panjang yang tidak
memadai, masalah dengan kepatuhan, dan / atau kurangnya rencana tindakan asma
tertulis, serta faktor-faktor yang tidak dapat dihindari seperti infeksi saluran
pernapasan virus.
Keterampilan manajemen diri dan rencana tindakan asma tertulis
• Tinjau teknik inhaler (Kotak 3-12, hal.70).
• Tinjau teknik dengan PEF meter jika digunakan.
• Berikan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal.107) atau tinjau
rencana pasien yang ada, baik pada saat dipulangkan atau sesegera mungkin
setelahnya. Pasien yang keluar dari gawat darurat dengan rencana tindakan
dan meter PEF memiliki hasil yang lebih baik daripada pasien yang pulang
tanpa sumber daya ini.567
• Mengevaluasi respons pasien terhadap eksaserbasi. Jika tidak memadai,
tinjau rencana tindakan dan berikan panduan tertulis untuk membantu jika
asma memburuk lagi.
• Tinjau penggunaan perawatan pengontrol pasien sebelum dan selama
eksaserbasi. Apakah meningkat dengan cepat dan seberapa banyak? Apakah
OCS ditambahkan dan jika tidak, mengapa tidak? Pertimbangkan untuk
memberikan kursus singkat OCS untuk menghadapi eksaserbasi berikutnya.
Tindak lanjuti janji temu
janji tindak lanjut dalam waktu 2 hari setelah pemulangan harus dilakukan dengan
penyedia layanan kesehatan biasa pasien, untuk memastikan bahwa perawatan
dilanjutkan, bahwa gejala asma terkontrol dengan baik, dan bahwa fungsi paru-paru
pasien mencapai yang terbaik bagi pribadi mereka (jika diketahui).
 Bab 5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK, dan tumpang tindih asma-
PPOK (ACO)
POIN PENTING
• Membedakan asma dari COPD bisa menimbulkan masalah, terutama pada
perokok dan orang dewasa yang lebih tua. Beberapa pasien mungkin
memiliki fitur klinis asma dan PPOK
• Istilah deskriptif asma-PPOK tumpang tindih (ACO) mungkin berguna
untuk menjaga kesadaran oleh dokter, peneliti dan regulator tentang
kebutuhan pasien ini, karena sebagian besar pedoman dan uji klinis adalah
tentang asma saja atau PPOK saja.
• Namun, istilah asma-PPOK tumpang tindih tidak menggambarkan entitas
penyakit tunggal. Sebaliknya, seperti untuk asma dan COPD, itu termasuk
pasien dengan beberapa bentuk penyakit saluran udara (fenotip) yang
disebabkan oleh berbagai mekanisme yang mendasari yang berbeda.
• Dengan demikian, untuk menghindari kesan bahwa ini adalah penyakit
tunggal, istilah Sindrom Tumpang tindih Asma COPD (ACOS), yang
digunakan dalam versi sebelumnya dari dokumen ini, tidak lagi disarankan.
• Di luar pusat spesialis, disarankan pendekatan bertahap untuk diagnosis,
dengan pengakuan adanya penyakit saluran napas kronis, kategorisasi
sindrom sebagai asma karakteristik, PPOK karakteristik, atau ACO,
konfirmasi pembatasan aliran udara kronis oleh spirometri dan, jika perlu,
rujukan untuk spesialis investigasi.
• Meskipun pengakuan awal dan pengobatan ACO dapat dibuat dalam
perawatan primer, rujukan untuk penyelidikan konfirmasi dianjurkan,
karena hasil untuk ACO sering lebih buruk daripada hanya untuk asma atau
COPD saja.
• Basis bukti untuk mengobati ACO sangat terbatas, karena kurangnya studi
farmakoterapi pada populasi ini.
• Rekomendasi untuk perawatan awal, untuk kemanjuran dan keamanan
klinis, adalah:
• Untuk pasien dengan gejala asma: resepkan terapi pengontrol yang adekuat
termasuk inhaled corticosteroids (ICS), tetapi bukan bronkodilator jangka
panjang saja sebagai monoterapi;
• Untuk pasien dengan COPD: meresepkan pengobatan simtomatik yang
tepat dengan bronkodilator atau kombinasi terapi ICSbronchodilator, tetapi
tidak ICS saja sebagai monoterapi;
• Untuk ACO, obati dengan ICS dalam dosis rendah atau sedang (tergantung
pada tingkat gejala); perawatan tambahan dengan LABA dan / atau LAMA
biasanya juga diperlukan. Jika ada gejala asma, hindari monoterapi LABA;
• Semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis harus menerima
pengobatan yang sesuai untuk masalah klinis lainnya, termasuk saran
tentang penghentian merokok, aktivitas fisik, dan pengobatan komorbiditas.
 • Deskripsi asma-PPOK berbasis konsensus ini dimaksudkan untuk
memberikan saran sementara kepada dokter, sambil merangsang studi lebih
lanjut tentang karakteristik, mekanisme yang mendasari dan perawatan
untuk masalah klinis umum ini.
OBJEKTIF
Tujuan utama dari dokumen berbasis konsensus ini adalah untuk membantu dokter,
terutama mereka yang berada dalam perawatan primer atau spesialisasi
nonpulmoner, untuk:
• Identifikasi pasien yang memiliki penyakit dengan keterbatasan aliran udara
kronis
• Membedakan asma tipikal dari COPD tipikal dan dari asma COPD overlap
(ACO)
• Tentukan pengobatan awal dan / atau kebutuhan untuk rujukan
Ini juga bertujuan untuk merangsang penelitian ACO, dengan mempromosikan:
• Studi karakteristik dan hasil pada populasi luas pasien dengan keterbatasan
aliran udara kronis, bukan hanya pada populasi dengan diagnosis asma atau
COPD, dan
• Penelitian mekanisme yang mendasari berkontribusi pada ACO, yang
mungkin memungkinkan pengembangan intervensi khusus untuk
pencegahan dan pengelolaan berbagai jenis penyakit saluran napas kronis.
LATAR BELAKANG UNTUK MENGAGUMKAN ASTHMA, COPD, DAN
ASTHMA COPD OVERLAP
Pada anak-anak dan dewasa muda, diagnosis banding pada pasien dengan gejala
pernapasan berbeda dari pada orang dewasa yang lebih tua. Setelah penyakit
menular dan kondisi non-paru (mis. Penyakit jantung bawaan, obstruksi laring yang
diinduksi) telah dikeluarkan, penyakit saluran napas kronis yang paling mungkin
pada anak-anak adalah asma. Ini sering disertai dengan rinitis alergi. Pada beberapa
anak dengan asma, dan pada banyak orang dewasa dengan riwayat asma,
keterbatasan aliran udara persisten dapat ditemukan. Pada orang dewasa (biasanya
setelah usia 40 tahun) COPD menjadi lebih umum, dan membedakan asma dengan
keterbatasan aliran udara kronis dari COPD menjadi masalah, terutama di kalangan
perokok.
Sebagian besar pasien yang datang dengan gejala pernapasan kronis, terutama
pasien yang lebih tua, memiliki diagnosis dan / atau fitur asma dan PPOK, dan
ditemukan memiliki keterbatasan aliran udara persisten (mis. Yang tidak
sepenuhnya reversibel setelah bronkodilatasi). Beberapa istilah diagnostik,
sebagian besar termasuk kata 'tumpang tindih', telah diterapkan pada pasien
tersebut, dan topik tersebut telah ditinjau secara luas. Namun, tidak ada istilah yang
disepakati secara umum atau fitur definisi untuk kategori pembatasan aliran udara
kronis ini, meskipun definisi berdasarkan konsensus telah diterbitkan untuk
tumpang tindih pada pasien dengan COPD yang ada.
Terlepas dari ketidakpastian ini, ada kesepakatan luas bahwa pasien dengan fitur
asma dan PPOK sering mengalami eksaserbasi, memiliki kualitas hidup yang
buruk, penurunan fungsi paru-paru yang lebih cepat dan mortalitas yang tinggi, 576
dan mengkonsumsi sumber daya kesehatan yang tidak proporsional47, 584
daripada asma atau COPD saja. Dalam laporan ini, proporsi pasien dengan fitur
asma dan PPOK tidak jelas dan akan dipengaruhi oleh kriteria inklusi awal yang
digunakan untuk studi dari mana data diambil.
Dalam studi epidemiologi, tingkat prevalensi ACO yang dilaporkan berkisar antara
9% dan 55%, dengan variasi berdasarkan jenis kelamin dan usia; rentang yang luas
mencerminkan kriteria yang berbeda yang telah digunakan oleh peneliti yang
berbeda untuk mendiagnosis asma dan COPD. Asma dan COPD yang didiagnosis
dokter secara bersamaan telah dilaporkan di antara 15 dan 20% pasien.
Dokumen ini memberikan pendekatan untuk mengidentifikasi pasien dengan asma
atau COPD, dan untuk membedakan ini dari mereka yang memiliki fitur asma dan
COPD yang tumpang tindih, yang disarankan untuk istilah deskriptif asma-COPD
overlap (ACO). Istilah Asma COPD Overlap Syndrome (ACOS) tidak lagi
disarankan, karena ini sering ditafsirkan sebagai menyiratkan penyakit tunggal.
DEFINISI
Sama seperti asma dan PPOK adalah penyakit heterogen, masing-masing dengan
berbagai mekanisme yang mendasarinya, ACO juga tidak mewakili penyakit
tunggal atau fenotipe tunggal. Namun, beberapa penelitian telah memasukkan
populasi yang luas, sehingga mekanisme yang mendasari ACO sebagian besar tidak
diketahui, dan definisi formal ACO tidak dapat disediakan. Alih-alih, dokumen ini
menyajikan fitur yang mengidentifikasi dan mengkarakterisasi asma tipikal, COPD
tipikal, dan COPD asma yang tumpang tindih, dengan bobot yang sama dengan
fitur asma dan COPD. Diakui bahwa dalam uraian ACO ini akan terdapat sejumlah
fenotip yang pada saatnya nanti dapat diidentifikasi dengan karakterisasi yang lebih
terperinci berdasarkan pengidentifikasi klinis, patofisiologis, dan genetik. Sebagai
contoh, studi jangka panjang menunjukkan bahwa sekitar setengah dari pasien
dengan keterbatasan aliran udara persisten dalam kehidupan dewasa mencapai
posisi ini dengan penurunan cepat dari fungsi paru-paru normal pada awal masa
dewasa, sedangkan separuh lainnya memiliki tingkat penurunan normal dari fungsi
paru-paru awal yang rendah pada awal. masa dewasa. Beberapa pasien dengan
COPD mengalami peningkatan dahak dan / atau eosinofil darah, yang sebelumnya
dianggap sebagai karakteristik asma, dan ini mungkin terkait dengan risiko
eksaserbasi dan respons terhadap kortikosteroid.
Tujuan utama dari pendekatan ini, berdasarkan bukti saat ini, adalah untuk
memberikan saran sementara praktis untuk dokter, terutama mereka yang berada
dalam perawatan primer dan spesialisasi non-paru, tentang diagnosis, pengobatan
awal yang aman, dan rujukan jika diperlukan.
Ringkasan karakteristik kunci dari asma tipikal, PPOK tipikal dan tumpang tindih
asma-PPOK disajikan pada Kotak 5-2a, menunjukkan persamaan dan perbedaan
dalam sejarah dan investigasi.
Kotak 5-1. Definisi asma dan COPD saat ini, dan deskripsi klinis tumpang tindih
asma-COPD
Asma
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran
napas kronis. Ini didefinisikan oleh riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak
napas, sesak dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam
intensitas, bersama-sama dengan batasan aliran udara ekspirasi variabel. [GINA
2018] 595
COPD
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit umum, dapat dicegah dan
diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran
udara yang disebabkan oleh saluran napas dan / atau kelainan alveolar yang
biasanya disebabkan oleh paparan signifikan terhadap partikel atau gas yang
berbahaya. [EMAS 2018]
Tumpang tindih Asma-PPOK (ACO) - bukan definisi, tetapi deskripsi untuk
penggunaan klinis
Tumpang tindih asma-COPD (ACO) ditandai dengan keterbatasan aliran udara
persisten dengan beberapa fitur yang biasanya terkait dengan asma dan beberapa
fitur yang biasanya terkait dengan COPD. Tumpang tindih asma-PPOK karena itu
diidentifikasi dalam praktik klinis oleh fitur yang berbagi dengan asma dan PPOK.
Ini bukan definisi, tetapi deskripsi untuk penggunaan klinis, karena COPD asma
tumpang tindih mencakup beberapa fenotipe klinis yang berbeda dan kemungkinan
ada beberapa mekanisme mendasar yang berbeda.
PENDEKATAN STEPWISE TERHADAP DIAGNOSIS PASIEN DENGAN
GEJALA PERNAPASAN
LANGKAH 1: Apakah pasien memiliki penyakit saluran napas kronis?
Langkah pertama dalam mendiagnosis kondisi ini adalah mengidentifikasi pasien
yang berisiko, atau kemungkinan besar menderita penyakit saluran napas kronis,
dan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain gejala pernapasan. Ini
didasarkan pada riwayat medis yang terperinci, pemeriksaan fisik, dan penyelidikan
lainnya.
Riwayat Klinis
Fitur-fitur yang menjadi pertimbangan cepat penyakit saluran napas kronis
meliputi:
• Riwayat batuk kronis atau berulang, produksi sputum, dispnea, atau mengi;
atau infeksi saluran pernapasan bawah akut berulang yang berulang
• Laporan diagnosis dokter sebelumnya tentang asma atau COPD
• Riwayat pengobatan sebelumnya dengan obat yang dihirup
• Riwayat merokok tembakau dan / atau zat lain
• Paparan terhadap bahaya lingkungan, mis. paparan pekerjaan atau domestik
terhadap polusi udara
Pemeriksaan fisik
• Mungkin normal
• Bukti hiperinflasi dan gambaran lain dari penyakit paru kronis atau
insufisiensi pernapasan
• Auskultasi abnormal (mengi dan / atau berderak) Radiologi
• Mungkin normal, terutama pada tahap awal
• Kelainan pada rontgen dada atau CT scan (dilakukan untuk alasan lain
seperti skrining kanker paru-paru), termasuk hiperinflasi, penebalan dinding
jalan napas, udara terperangkap, hiperlucensi, bula atau ciri-ciri emfisema
lainnya.
• Dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif, termasuk bronkiektasis, bukti
infeksi paru-paru seperti tuberkulosis, penyakit paru interstitial atau gagal
jantung.
Penyaringan kuesioner
Banyak kuesioner skrining telah diusulkan untuk membantu dokter
mengidentifikasi subyek yang berisiko penyakit saluran napas kronis, berdasarkan
pada faktor risiko dan fitur klinis di atas. Kuisioner ini biasanya spesifik konteks,
sehingga tidak selalu relevan untuk semua negara (di mana faktor risiko dan
penyakit penyerta berbeda), untuk semua pengaturan praktik dan penggunaan
(skrining populasi versus perawatan primer atau sekunder), atau untuk semua
kelompok pasien ( penemuan-kasus versus penyajian diri dengan gejala pernapasan
versus konsultasi yang dirujuk). Contoh-contoh kuesioner ini disediakan di situs
web GINA dan GOLD.
LANGKAH 2. Diagnosis sindrom asma, PPOK, dan COPD asma tumpang tindih
pada pasien dewasa
Mengingat tingkat tumpang tindih antara fitur asma dan COPD (Kotak 5-2a),
pendekatan yang diusulkan berfokus pada fitur yang paling membantu dalam
mengidentifikasi dan membedakan asma khas dan COPD khas (Kotak 5-2b).
a. Kumpulkan fitur-fitur yang mendukung diagnosis asma atau COPD
Dari riwayat hati-hati yang mempertimbangkan usia, gejala (khususnya onset dan
progresi, variabilitas, musiman atau periodisitas dan kegigihan), riwayat masa lalu,
faktor risiko sosial dan pekerjaan termasuk riwayat merokok, diagnosis sebelumnya
dan pengobatan serta respons terhadap pengobatan, bersama dengan fungsi paru-
paru , fitur-fitur yang mendukung profil diagnostik asma atau COPD dapat
dikumpulkan. Kotak centang dalam Kotak 5-2b dapat digunakan untuk
mengidentifikasi fitur yang paling konsisten dengan asma dan / atau COPD.
Perhatikan bahwa tidak semua fitur asma dan PPOK terdaftar, tetapi hanya yang
paling mudah membedakan antara asma dan PPOK dalam praktik klinis.
b. Bandingkan jumlah fitur yang mendukung diagnosis asma atau diagnosis
COPD
Dari Kotak 5-2b, hitung jumlah kotak yang dicentang di setiap kolom. Memiliki
beberapa (tiga atau lebih) fitur yang terdaftar untuk asma atau COPD, jika tidak ada
yang untuk diagnosis alternatif, memberikan kemungkinan yang kuat untuk
diagnosis asma khas atau COPD khas.
Namun, tidak adanya ciri khas ini memiliki nilai prediktif yang kurang, dan tidak
mengesampingkan diagnosis kedua penyakit. Misalnya, riwayat alergi
meningkatkan kemungkinan bahwa gejala pernapasan disebabkan oleh asma, tetapi
tidak penting untuk diagnosis asma karena asma non-alergi adalah fenotip asma
yang dikenal baik; dan atopi sering terjadi pada populasi umum termasuk pada
pasien yang mengalami COPD pada tahun-tahun berikutnya. Ketika seorang pasien
memiliki jumlah fitur yang sama dari asma dan COPD, diagnosis ACO harus
dipertimbangkan.
c. Pertimbangkan tingkat kepastian seputar diagnosis asma atau COPD, atau
apakah ada fitur dari keduanya yang menunjukkan asma-COPD tumpang
tindih
Dalam praktek klinis, ketika suatu kondisi tidak memiliki fitur patognomonik,
dokter mengakui bahwa diagnosis dibuat berdasarkan bukti, asalkan tidak ada fitur
yang jelas membuat diagnosis tidak dapat dipertahankan. Dokter dapat memberikan
perkiraan tingkat kepastian mereka dan memasukkannya ke dalam keputusan
mereka untuk dirawat. Melakukannya secara sadar dapat membantu dalam
pemilihan pengobatan dan, di mana ada keraguan yang signifikan, itu dapat
mengarahkan terapi menuju pilihan teraman - yaitu, perawatan untuk kondisi yang
tidak boleh dilewatkan dan dibiarkan tidak diobati. Semakin tinggi tingkat
kepastian tentang diagnosis asma atau COPD, semakin banyak perhatian harus
diberikan pada keamanan dan kemanjuran dari pilihan pengobatan awal (lihat
Langkah 4, hal.120).
Kotak 5-2a. Gambaran umum asma, PPOK, dan COPD asma tumpang tindih dan
Kotak 5-2b.Fitur bahwa jika ada mendukung asma atau COPD GAMBAR
LANGKAH 3. Spirometri
Spirometri sangat penting untuk penilaian pasien dengan dugaan penyakit kronis
saluran udara. Ini harus dilakukan pada kunjungan awal atau berikutnya, jika
mungkin sebelum dan sesudah percobaan perawatan. Konfirmasi awal atau
pengecualian diagnosis keterbatasan aliran udara kronis dapat menghindari uji coba
terapi yang tidak perlu, atau keterlambatan dalam memulai penyelidikan lainnya.
Spirometri mengkonfirmasi keterbatasan aliran udara kronis tetapi memiliki nilai
lebih terbatas dalam membedakan antara asma dengan obstruksi aliran udara tetap,
COPD dan ACO (Kotak 5-3).
Pengukuran peak expiratory flow (PEF), meskipun bukan merupakan alternatif
untuk spirometri, jika dilakukan berulang kali pada meter yang sama selama 1-2
minggu dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis asma dengan
menunjukkan variabilitas yang berlebihan (Kotak 1-2, p .19), tetapi DTP normal
tidak mengesampingkan asma atau PPOK. Tingkat variabilitas yang tinggi dalam
fungsi paru-paru juga dapat ditemukan di ACO.
Setelah hasil spirometri dan investigasi lain tersedia, diagnosis sementara dari
penilaian berbasis sindrom harus ditinjau dan, jika perlu, direvisi. Seperti
ditunjukkan dalam Kotak 5-3, spirometri pada satu kunjungan tidak selalu
memastikan diagnosis, dan hasilnya harus dipertimbangkan dalam konteks
presentasi klinis, dan apakah pengobatan telah dimulai. ICS dan bronkodilator kerja
lama mempengaruhi hasil, terutama jika periode pemotongan yang lama tidak
digunakan sebelum melakukan spirometri. Oleh karena itu tes lebih lanjut mungkin
diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis atau untuk menilai respon terhadap
pengobatan awal dan selanjutnya (lihat Langkah 5).
Kotak 5-3. Langkah-langkah spirometrik pada asma, COPD dan asma-COPD
tumpang tindih GAMBAR
LANGKAH 4: Mulai terapi awal
Jika penilaian sindrom nikmat asma sebagai diagnosis tunggal
Mulai pengobatan seperti yang dijelaskan dalam laporan strategi GINA.
Farmakoterapi didasarkan pada ICS, dengan perawatan tambahan jika diperlukan,
mis. add-on long-acting beta2-agonist (LABA) dan / atau long-acting muscarinic
antagonist (LAMA).
Jika penilaian sindrom nikmat COPD sebagai penyakit tunggal
Mulai pengobatan seperti dalam laporan strategi EMAS saat ini. Farmakoterapi
dimulai dengan pengobatan simtomatik dengan bronkodilator (LABA dan / atau
LAMA) atau terapi kombinasi, tetapi tidak hanya ICS saja (sebagai monoterapi).
Jika diagnosis banding seimbang antara asma dan COPD (mis. Tumpang tindih
asma-COPD)
Jika penilaian sindrom dari riwayat, gambaran klinis, dan fungsi paru menunjukkan
ACO, posisi default yang disarankan adalah memulai pengobatan untuk asma
(Kotak 5-4, hal.120) sampai penyelidikan lebih lanjut telah dilakukan. Pendekatan
ini mengakui peran penting ICS dalam mencegah morbiditas dan bahkan kematian
pada pasien dengan gejala asma yang tidak terkontrol, yang bahkan gejala 'ringan'
(dibandingkan dengan PPOK sedang atau berat) mungkin menunjukkan risiko
signifikan serangan yang mengancam jiwa. 580 Sebagian besar studi farmakoterapi
telah mendaftarkan pasien dengan asma saja atau PPOK saja, tetapi studi kontrol
kasus besar pada pasien komunitas dengan PPOK yang baru didiagnosis
menemukan bahwa mereka yang juga memiliki diagnosis asma memiliki risiko
lebih rendah dirawat di rumah sakit PPOK dan kematian jika diobati. dengan
kombinasi ICS LABA dibandingkan dengan LABA saja.6
• Farmakoterapi untuk ACO mencakup ICS (dalam dosis rendah atau sedang
(lihat Kotak 3-6, p.48), tergantung pada tingkat gejala dan risiko efek
samping, termasuk pneumonia).
• Biasanya juga menambahkan LABA dan / atau LAMA, atau melanjutkan
ini bersama dengan ICS jika sudah ditentukan.
Namun, jika ada gejala asma, jangan obati dengan LABA tanpa ICS (sering disebut
LABA monoterapi).
Untuk semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis
Berikan saran, sebagaimana dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD, tentang:
• Perawatan faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk saran
tentang penghentian merokok
• Pengobatan komorbiditas
• Strategi non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk COPD atau
asma-COPD tumpang tindih, rehabilitasi paru-paru dan vaksinasi
• Strategi manajemen diri yang tepat
• Tindak lanjut rutin
Pada sebagian besar pasien, manajemen awal asma dan PPOK dapat dilakukan
dengan memuaskan pada tingkat perawatan primer. Namun, baik laporan strategi
GINA dan GOLD membuat ketentuan untuk rujukan untuk prosedur diagnostik
lebih lanjut pada titik yang relevan dalam manajemen pasien (lihat Langkah 5). Ini
mungkin sangat penting bagi pasien dengan dugaan ACO, mengingat hal itu terkait
dengan hasil yang lebih buruk dan pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih besar.
LANGKAH 5: Rujukan untuk investigasi khusus (jika perlu)
Referensi untuk saran ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut diperlukan dalam
konteks berikut:
• Pasien dengan gejala dan / atau eksaserbasi persisten meskipun telah
diobati.
• Ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif (mis.
Bronkiektasis, jaringan parut pasca tuberkulosis, bronkiolitis, fibrosis paru,
hipertensi paru, penyakit kardiovaskular, dan penyebab lain gejala
pernapasan) perlu dikecualikan.
• Pasien dengan asma atau COPD yang dicurigai memiliki gejala atau tanda
atipikal atau tambahan (mis. Hemoptisis, penurunan berat badan yang
signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis atau
penyakit paru struktural lainnya) menyarankan diagnosis paru tambahan. Ini
harus meminta rujukan dini, tanpa harus menunggu uji coba pengobatan
untuk asma atau COPD.
• Ketika penyakit saluran napas kronis dicurigai tetapi gejala sindrom asma
dan PPOK sedikit.
• Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan
manajemen penyakit saluran napas mereka.
• Rujukan juga mungkin sesuai untuk masalah yang muncul selama
manajemen asma, COPD atau ACO yang sedang berlangsung, sebagaimana
diuraikan dalam laporan strategi GINA dan GOLD
Kotak 5-4. Ringkasan pendekatan sindrom untuk penyakit keterbatasan aliran udara
kronis untuk praktik klinis GAMBAR
Kotak 5-5. Investigasi khusus terkadang digunakan untuk membedakan asma dan
PPOK
PENEMUAN MASA DEPAN
Pemahaman kami tentang tumpang tindih asma-PPOK berada pada tahap yang
sangat awal, karena sebagian besar penelitian telah melibatkan peserta dari studi
yang ada yang memiliki kriteria inklusi dan eksklusi tertentu (seperti diagnosis
dokter asma dan / atau PPOK), berbagai kriteria memiliki telah digunakan dalam
studi yang ada untuk mengidentifikasi ACO, dan pasien yang tidak memiliki fitur
'klasik' asma atau COPD, atau yang memiliki fitur keduanya, secara umum telah
dikeluarkan dari uji coba terkontrol secara acak dari sebagian besar intervensi
terapeutik untuk penyakit saluran udara.
Ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut tentang topik ini, untuk
memandu pengakuan yang lebih baik dan perawatan yang tepat. Ini harus
mencakup studi karakteristik klinis dan fisiologis, biomarker, hasil dan mekanisme
yang mendasari, dimulai dengan populasi luas pasien dengan gejala pernapasan
atau dengan keterbatasan aliran udara kronis, daripada memulai dengan populasi
dengan diagnosis asma atau COPD yang ada. Bab ini memberikan saran sementara,
sebagian besar didasarkan pada konsensus, untuk perspektif dokter, terutama
mereka dalam perawatan primer dan spesialisasi nonpulmoner. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menginformasikan definisi berbasis bukti dan klasifikasi
yang lebih rinci dari pasien yang memiliki fitur asma dan PPOK yang tumpang
tindih, dan untuk mendorong pengembangan intervensi spesifik untuk penggunaan
klinis.